1 Q 铅是如何进入人体内的?会经皮肤吸收吗? A 儿童主要是通过消化道摄入体内(约占85-90% ),其次是通过呼吸道吸入体内(约占10-15%),此外,可以通过胎盘和乳汁由母亲传递给胎儿/婴儿。因此,预防儿童铅中毒的关键是防止“铅从口入”,妊娠期和哺乳期妇女更要避免铅污染源。 有机铅(四乙基铅)确实可以通过皮肤吸收,但日常生活中我们接触有机铅的机会很少,所以不算是铅进入人体内的主要途径。2 Q 铅在人体内如何分布的? A 我们常把人体内铅的分布形象比喻成“一条河流和两个水库”。血液是“河流”,会把进入人体的铅带到全身每个组织器官中,全身除骨骼以外的组织是“活水库”,骨骼(包括牙齿)是“死水库”。人体组织器官和血液中的铅处于一个动态平衡,当血液中的铅浓度比组织器官高的时候,血液中的铅就会进入组织中,当血液中的铅浓度比组织器官低的时候,组织器官中的铅就可能再回到血液中。骨骼中的铅在平时是相对静止的,只有在骨折、妊娠期、哺乳期、绝经期或药物驱铅治疗时,才会大量释放出来,所以人体内的铅大部分会沉积在骨骼(骨皮质)中。3 Q 铅能自动排出人体外吗? A 铅排出体外的途径主要有三条:一,经肾脏随着尿液排出体外;二,经胆汁分泌随着粪便排出体外;三,随着头发、指甲、牙齿等脱落而排出体外。女性还有些特殊的途径:经期可以通过经血排出少量铅,妊娠期可以通过胎盘排出铅给胎儿,哺乳期可以通过母乳排出铅给乳儿。 以从消化道摄入的铅为例,大多数铅会随着粪便排出体外,少部分铅会吸收入血液,而吸收入血液中的铅,约有一半会在一个半衰期※内排出体外,剩余一半会保留在体内,在未来几个月或几年内逐步排出体外或保留在体内。注:※铅在血液中清除的半衰期为25~30天,在软组织中清除的半衰期为30~40天,在骨骼中清除的半衰期为6个月~20年。4 Q 哪些人是铅中毒的高危人群? A 大致可以参考下图人群危险程度低中高很高妊娠期妇女和胎儿√√6岁以下的儿童√√从事铅作业的工人√√铅工业污染区居民√√6 ~16岁的儿童√√主要公路附近居民 √√使用含铅产品有不良卫生习惯的人 √√不具有上述几种情况的成年人√√5 Q 为什么说铅对儿童的危害较成人更大?儿童血铅水平有安全范围吗? A 铅对人体的危害与铅暴露(接触铅)的年龄、铅暴露时间长短和血铅水平密切相关。铅暴露的年龄越小,对铅的毒性越敏感;铅暴露时间越长,血铅水平越高,危害就越重。简单说,儿童比成人摄入铅的机会和量多,吸收率高(儿童呼吸道的铅吸收率是成人的2倍,消化道的铅吸收率是成人的5倍),排泄率低(婴儿排泄率仅是成人的1/17),对铅毒性的敏感性高(神经系统等各系统发育不完善),因此是主要受害者。儿童血铅水平并无安全范围,环境铅暴露也无绝对安全范围,任何水平铅暴露对儿童的生长发育都是不利的,即使低水平铅暴露也应引起广泛重视。6 Q 松花蛋和爆米花都含铅吗? A传统皮蛋的腌制用了氧化铅(黄丹),工艺改良后用硫酸铜、锌等代替,但即使无铅皮蛋也并非绝对不含铅。我国目前对松花蛋的国卫标准是铅(Pb)含量<0.5mg/kg。 老式爆米花机所爆的食物易含有过量铅,因为机盖的密封层用了铅或铅锡合金,甚至为了防止谷物粘着于机壁而加入了滑石粉(含一定量铅)。目前新工艺的爆米花则不(应)含铅。我国目前对糕点的国卫标准是铅(Pb)含量<0.5mg/kg。7 Q 金属罐包装的食品含铅吗?烧烤和餐桌上用的“锡纸”呢? A食品罐头可分金属罐、玻璃罐、复合薄膜软罐三种,其中金属罐头用镀锡的马口铁为材料,而且接缝和封口会使用到含铅焊料,所以有铅污染的可能。其实只要金属罐不使用含铅的金属材料和含铅的焊接技术也是安全的,美国和欧盟于上世纪90年代末开始已有严格规定,我国目前对罐头食品的国卫标准是铅(Pd)含量<2mg/kg。合格的食品级的“锡纸”其实不含铅,也不含锡,它是用金属纯铝制造的,铝的熔点为660摄氏度,所以烧烤时析出的风险不大。8 Q 食品外包装的油墨含铅吗? A 欧盟已禁止食品包装印刷采用含铅油墨,我国在《食品包装用原纸卫生标准》中对食品的外包装纸有规定:油墨应选低铅的原料,并印在不直接接触糖果的一面,若印刷在内层,必须在油墨层以外有涂塑或加衬纸(铝箔或蜡纸)。所以,避免让孩子吮吸外包装纸。9 Q 痱子粉和爽身粉都含铅吗? A 虽然09年4月国家药监局发出紧急通知,要求所有化妆品生产经营企业一律停止生产、配制、销售以“黄丹”为原料的爽身粉等化妆品,但是广大消费者还是要擦亮眼睛,详看成分表,谨防铅以其他化合物形式和其他名称存在。 其实,婴幼儿可以尽量避免使用爽身粉/痱子粉,因为除了部分矿物粉(滑石粉也含有一定量的铅)存在重金属超标的可能之外,使用爽身粉/痱子粉反而会阻塞皮肤的毛孔,并不利于防痱、祛痱;而且,一旦细小颗粒吸入呼吸道或进入女婴(性)生殖器,还可能诱发疾病。10 Q 搪瓷和陶瓷餐具的彩釉含铅吗? A 白釉一般不含铅,而彩釉可能含铅,所以,容器内面为:釉下彩、釉中彩和白釉的通常都可选择,釉上彩要慎购。釉上彩是否安全,与原料和上釉后的烧制温度有关。从以往的一些检验调查结果看,不要盲目相信进口的搪瓷和陶瓷无铅。其实选择内面为白釉的容器,不失为一个简单易行的方法。11 Q 用人造水晶杯喝饮料会铅中毒吗?那么佩戴人造水晶饰品呢? A 人造水晶的外观可以是成色非常通透的,也可以是染色并模仿裂痕的。与普通玻璃相比,它的比重大,折射率大,硬度高。市面上人造水晶可分无铅和含铅两种,前者多为高档工艺品并有无铅标识。 含铅的人造水晶玻璃杯不可以用来久盛食物,或装酸性的食物、饮料(包括咖啡、碳酸饮料等)和酒。至于人造水晶饰品,第一不会入口,第二正常使用不会析出铅,可视为安全的。12 Q 室内燃煤和被动吸烟也会导致儿童铅中毒吗? A 两者都是室内环境中的铅污染源,煤炭和香烟中都含有一定量的铅,因产地不同而含量不同,煤在燃烧过程中会释放出铅尘,吸烟过程中也可以造成局部空气中铅含量升高。13 Q 我的孩子喜欢啃咬蜡笔/玩具/图书/钥匙/拉链......我好担心,含铅吗? A 我国对儿童玩具、文具或其他用品中的铅含量都有明确规定,近年来也开始逐步在采用安全无害的原料,但新原料一般成本较高,一些小厂和作坊还是无法达到国家标准。所以,儿童玩具、文具等用品请到正规的商场选购合格产品,并要培养孩子良好的卫生习惯,不啃咬,使用后洗手。 钥匙和拉链也是孩子日常接触较多的物品,多数的钥匙胚中含铅(无论黄铜胚还是铝胚,都可能加入有铅),一些金属拉链也采用铜铅合金或者铝铅合金,所以,不要让孩子咬钥匙和拉链等金属物件,使用完这些物品后要洗手才能吃东西。14 Q 要检查体内铅负荷吗?检查哪些指标? A 儿童铅中毒(儿童高铅血症及儿童铅中毒)由于缺乏典型的症状和体征,家长、老师,甚至训练有素的儿科医师都无法直接根据症状和体征对其下诊断。血铅是目前临床上和研究中运用最多的反映体内铅负荷的指标,其重要性尚无其他能够替代。生活在冶炼厂、蓄电池厂和其他铅作业工厂周围的,或父母/家人中有从事铅作业的,或同胞/伙伴中有被诊断铅中毒的,或其他医学上有怀疑铅中毒可能的儿童,都需要进行血铅水平的筛查。当然,除了污染区之外,即使在非污染区,不当的生活方式造成铅中毒仍然十分常见,所以也鼓励有条件的地区开展0-6岁儿童血铅水平的筛查,建议一年一次,以期及时发现高铅儿童,并使之得到及时的干预或治疗。15 Q 带孩子去哪检查血铅?查手指血准吗? A 血铅的测定不仅对测定仪器和检测方法有严格要求,而且对标本采集和测定全程有严格质控,这样才能保证血铅测定结果的准确性,因此,一定要去正规的医疗卫生机构进行血铅检查。 根据标本采集方法的不同,分为静脉血血铅和末梢血血铅,后者标本采集过程种容易被环境铅污染,因此只能作为群体筛查的方法,不能作为诊断和治疗的依据。若末梢血筛查发现儿童血铅水平高于100微克/升,尤其是高于200微克/升时,应在严格的操作规则下采集静脉血,进行静脉血血铅的复查,以进一步明确诊断,避免结果假阳性和误诊。 16 Q 如何正确看血铅结果?是否药物驱铅? A 儿童高铅血症和铅中毒要依据儿童静脉血铅水平进行诊断。高铅血症是指连续两次静脉血铅水平为100~199微克/升;铅中毒是指连续两次静脉血铅水平等于或高于200微克/升,并又分为轻、中、重度,轻度铅中毒,血铅水平为200~249微克/升,中度铅中毒,血铅水平为250~449微克/升,重度铅中毒,血铅水平等于或高于450微克/升。 事实上,只有血铅水平高于450微克/升和部分血铅水平在250微克/升~450微克/升之间的患儿才需要药物驱铅治疗。血铅水平低于250微克/升的儿童通常不需要进行药物驱铅治疗,如能重视查找并去除铅暴露源,通过健康教育和行为指导纠正手-口动作等不良行为习惯切断铅暴露途径,给予正确营养指导减少铅在体内的吸收,血铅水平亦会有显著下降。 17 Q 药物驱铅需注意哪些?血铅为何反跳? A 驱铅治疗是通过驱铅药物螯合血液和组织中的铅,使铅与药物的结合物经尿液和粪便排出,从而降低体内的铅负荷,阻止铅的毒性作用。首先,认真排查患儿日常生活中的铅暴露危险因素,确保在驱铅治疗前脱离铅暴露源,因为在未脱离铅暴露源的情况下进行驱铅治疗,甚至会增加铅的吸收。其次,药物驱铅治疗后血铅水平会明显下降,下降的幅度和速度取决于患儿对药物的敏感程度、治疗前血铅水平的高低和铅暴露时间的长短。驱铅治疗后血铅水平的反跳,在临床上常见于铅暴露时间较长的患儿。由于驱铅治疗时,血液中的铅首先被排出体外,血铅水平迅速下降,使得血铅和组织铅之间原有的平衡被打破,大量的组织铅向血液池转移,以求得新的动态平衡,因此,血铅水平会在短期内有一个急剧的回升,有时甚至可能接近原有水平。所以,一般在停药物后的1周到3周左右复查血铅水平,根据血铅水平再决定下一步的治疗方案。通常,铅暴露时间长、血铅水平高的患儿,需要接受多个疗程的驱铅治疗。此外,几种常见驱铅药物除了各自的注意事项和不良反应,在动物实验和临床研究中,我们发现驱铅治疗同时会增加尿中锌、铜、钙等与酶活性有关的微量元素的排出,因此长期多疗程治疗时,需在两个疗程的间歇适当补充微量元素。18 Q 营养干预的具体措施? A 尽量避免空腹,尽量少食油腻食物,因为空腹和油腻食物会增加消化道对铅的吸收。经常食用含钙丰富的食物,如乳制品和豆制品等。经常食用含铁、锌丰富的食物,如动物肝脏、动物全血、禽畜肉类、蛋类、海产品等。经常食用富含维生素C的新鲜蔬菜和水果等。
一,检查1.基础性激素测定。基础促黄体生成激素(LH)有筛查意义,如LH<0.1 IU/L提示未有中枢性青春发动,LH>3.0-5.0IU/L可肯定已有中枢性发动(凭基础值不能确诊时需进行激发试验)。β-HCG和甲胎蛋白(AFP)应当纳入基本筛查,是诊断分泌HCG生殖细胞瘤的重要线索。雌激素和睾酮水平升高有辅助诊断意义。2.促性腺激素释放激素(GnRH)激发试验。(确诊中枢性性早熟重要依据)(1)方法:以戈那瑞林2.5μg/kg (最大剂量100μg)静脉注射,于注射前及注射后30、60和90min测定血清LH和卵泡刺激素(FSH)水平。(2)判断:化学发光法测定,如激发峰值LH>3.3-5.0 IU/L是判断真性发育界点,同时LH/FSH比值>0.6时可诊断为中枢性性早熟。目前认为以激发后30-60min单次的激发值,达到以上标准也可诊断。如激发峰值以FSH升高为主,LH/FSH比值低下,有可能是单纯性乳房早发育或中枢性性早熟的早期,后者需定期随访,必要时复查激发试验。3.子宫卵巢B超。单侧卵巢容积≥1-3ml,并可见多个直径≥4 mm的卵泡(新生儿也有卵泡,关键是看卵泡的大小,直径4毫米以上的卵泡为发育的卵泡),可认为卵巢已进入青春发育状态;子宫长度>3.4-4cm或子宫容积大于2.5毫升可认为已进入青春发育状态,可见子宫内膜影提示雌激素呈有意义的升高。4.骨龄。是预测成年身高的重要依据。性早熟的孩子一般每半年左右复查一次骨龄,骨龄对判断月经是否早来以及预测成年身高是否矮小相当关键,也是临床上决定性早熟的孩子是否需要打针干预的重要参考指标。5.头颅垂体磁共振确诊为中枢性性早熟(CPP)后需做头颅磁共振检查(重点检查鞍区脑垂体),尤其是以下情况:(1)确诊为性早熟的所有男孩。(2)6岁以下发病的女孩。(3)性成熟过程迅速或有其他中枢病变表现者(如头痛、头晕、视物模糊等)。6.其他病因筛查:按照具体临床特征和内分泌激素初筛后进行进一步的内分泌检查,如甲状腺功能检查排除甲减诱发性早熟;按需做性腺、肾上腺或其他相关器官的影像学检查,如性早熟的男孩2/3以上往往可找到病因,除上述检查外,还需行睾丸、肾上腺、腹腔等脏器的B超检查以排除肿瘤等。二,治疗并非所有的性早熟患者都需要治疗!不需治疗的指征: (1)性成熟进程缓慢(骨龄进展不超越年龄进展)而对成年身高影响不显者。 (2)骨龄虽提前,但身高生长速度亦快,预测成年身高不受损者。因为青春发育是一个动态的过程,故对每个个体的以上指标需动态观察。对于暂不需治疗者均需进行定期复查和评估,调整治疗方案。治疗目标为抑制过早或过快的性发育,防止或缓释患儿或家长因性早熟所致的相关的社会或心理问题(如早初潮);改善因骨龄提前而减损的成年身高也是重要的目标。GnRH类似物(GnRHa)是当前主要的治疗选择,目前常用制剂有曲普瑞林和亮丙瑞林的缓释剂。
静脉用丙种球蛋白(IVIG)是从大量健康人混合血浆分离提出的免疫球蛋白G(IgG)20世纪80年代后,由于提炼生产和血浆内感染因子监测与杀灭技术的提高,国产IVIG已达到国家血的制品监查质量标准,可供静脉注射目前临床已应用IVIG治疗50多种疾病,疗效疗效良好,副作用少,在危重症的抢救中起着重要的作用一、丙种球蛋白的药理作用1 抗感染IVIG中含有多价抗原特异性IgG抗体。具有抗病毒、抗细菌和抗CMV抗原多种功能,IVIG中还存在抗链球菌致热性外毒素(SPD-A)和抗葡萄球菌肠毒素抗体,可直接中和毒素使其血浓度下降,从而改善临床症状2.抗炎性介质和细胞因子的作用IVIG直接抑制未成熟T细胞的成熟和增殖,从而抑制了细胞因子、炎性介质(IL-2.3.4.5.10和TNF- )的分泌与产生,IVIG中有特异性抗IL-1、LI-6、IL-8和TNF抗体,可直接中和这些炎性介质和细胞因子,使其血中浓度下降IVIG中大量IgG的Fc段可与吞噬细胞上的Fc受体结合使其不能与自身抗体以及相应的细胞因子结合,吞噬细胞不被激活,故使机体组织和细胞不受破坏3.免疫调节作用IVIG对T、B淋巴细胞免疫功能有调节增强作用,提高了机体抗感染的能力大量IgG可与患者血中抗原结合,改变其比例,使免疫复合物分子变小,不易沉积,从而避免补体激活沉积后产生的免疫性血管内炎症故IVIG在临床上可有效地治疗过敏性紫癜、结节性多动脉炎等疾病二、丙种球蛋白的投药方法1.目前主要采取静脉注射的方法2.肌肉注射其容量有限,并起效缓慢,局局部刺激性大,现多不用。三、IVIG的临床应用1.细菌感染性疾病a.新生儿及早产儿败血症早产儿因胎盘转移输送的母体IgG不足,血清IgG水平较低,故可考虑用IVIG预防治疗方法:新生儿细菌感 500mg/kg.d,每周一次。共4次 早产儿细菌感染 500-750mg/kg.d.每2周1次,共3次b.烧伤脓毒败血症细菌所致的脓毒败血症是导致烧伤病人死亡的主要原因,免疫球蛋白的水平与烧伤面积的烧伤后的时间在关,烧伤后48小时内IgG水平下降,主要与IgG的分解有关,而与合成速度无关。常用剂量为400mg-750mg/kg.d2.病毒感染a.巨细胞病毒感染IVIG能防止 或缓解病毒感染,尤其对巨细胞病毒感染为著常用方法400-500mg/kg.d,每周1次,连用4-8周b.其它病毒感染IVIG对埃可病毒、EB病毒及呼吸道合胞病毒所致的感染有治疗作用,可使症状得到缓解常用方法:200-300mg/kg.次,2-3天重复1次,共2次3.血液系统疾病a.原发性血小板减少性紫癜IVIG通过干扰对被抗体覆盖的血小板脾脏FC受体介导的免疫清除过程而起作用,其它作用机制包括阻断网状内皮系统、免疫修饰的抗特异性抗体常用剂量:400mg/kg.d,连用5天。亦可用1000-2000mg/kg.d,用1-2天。b.粒细胞减少症IVIG通过阻断FC受体及减少抗中性粒细胞抗菌受体的合成而起作用,IVIG可改善中性粒细胞的化学趋化性,对抗抗中性细胞抗体常用剂量:400mg/kg.d,用1-3天c.自身免疫性溶血性贫血免疫抑制剂及脾切除是治疗自体免疫性溶血的主要方法,特别是由IgG型溶血性抗体导致的自身免疫性溶血效果尤为显著剂量:1000mg/kg.d,每2天1次,共2次或400mg/kg.d,连用5天。d.慢性淋巴细胞性白血病IVIG能有效的降低感染,改善出血和贫血症状,使病情得到好转剂量:400mg/kg.d,每隔3周1次,共6次e.急性再生障碍性贫血(再障)急性再障预后差,病死率高,大剂量IVIG可起到清除侵入骨髓干细胞及微环境中造成干细胞生长抑制的有关病毒的作用,并有可能清除造成部分再障发病的病毒感染,并通过免疫介导机制杀伤某些抑制干细胞生长的淋巴细胞克隆,与干扰素等淋巴因子结合,去除对干细胞生长的抑制作用。常用剂量:1000mg/kg.d,每4周1次,显效后延长间隔时间,共4-10次。4.结缔组织病a.川畸病早期使用IVIG能有效地降低冠状动脉异常的发生率,并能显著减少发热及急性期反应的实验室异常指标,有迅速的全身抗炎作用,常用剂量400mg/kg.d,连用5天,或2000mg/kg.d,只用1次,如无效可追加1次,追加剂量为1000mg/kgb.系统性红斑狼疮(SLE)IVIG对严重急性期SLE有一定的治疗作用,可使病情得到持续的缓解,但对慢性病例还需要进一步研究探讨常用剂量150-400mg/kg.次,连续2-5天。5.病毒性心肌炎IVIG通过共特异性中和抗体而实现保护心肌的作用,并可抑制病毒在体内的复制,使其不发生炎性病变,但其治疗方案和安全性尚须临床进一步验证和探讨6.难治性肾病综合症有人采用IVIG治疗难治性肾病综合征,剂量为200-300mg/kg.d,连用5天为1 疗程,间隔10天再重复1个疗程,对消除尿蛋白及浮肿有较好的疗效。7.神经系统疾病a.癫痫近年来的研究证实,某些癫痫患儿存在着免疫状态异常的现象,IVIG通过免疫 调节机制而起治疗作用。低温乙醇处理后的人血丙种球蛋白含有补体结合物质的FC段,具有较好 的抗惊厥作用。常用剂量:400mg/kg.d分别在第1、15、21天静滴,多数病例在治疗2个月内癫痫发作完全控制, b.重症肌无力(MG)MG是一种自身免疫性疾病,其治疗包括用抗胆碱酯酶和延长运动肌终板的信号以及免疫抑制疗法。临床研究,IVIG可导致神经方面的改善和乙酰胆碱受体抗体的降低。常用剂量:150mg/kg.d,每日1次,共3-5次。c.格林-巴利综合征格林-巴利综合征是一种免疫反应参与的疾病,据报道血浆交换或IVIG可使病情得到缓解,特别对重症病例IVIG有一定的疗效。常用剂量:150-500mg/kg.d,共3-5天d.多发性硬化(MS)MS是一种原因不明的脱髓鞘病,而且免疫因素起一定的作用,因此应用IVIG后可使神经系统症状、体征得到迅速好转。常用剂量:150-500mg/kg.d,每周1次或4周1次8.胰岛素依赖型糖尿病胰岛素依赖型糖尿病为自身免疫性疾病,在疾病开始时血清中出现胰岛细胞特异性自身抗体,IVIG可为胰岛素依赖型糖尿病常规治疗的辅助疗法,可使病情得到长时间的部分缓解。常用剂量:150mg/kg.d,3-5次为1疗程9.大疱性新生儿脓疱症大疱性新生儿脓疱症是一种严重的自身免疫性发疱性疾病,由识别基底抗原的自身抗体所导致,常规治疗主要为免疫抑制剂和类固醇治疗IVIG可得到迅速但暂短的疗效,若与类固醇联用则其效果较佳。常用剂量:150-500mg/kg.d,3-5天为1疗程10.艾滋病艾滋病患儿因机体抵抗力低下,IVIG可起到预防严重细菌和病毒感染的作用,使败血症发生率减少,存活率上升常用剂量:400mg/kg.d,每3周1次。四、IVIG疗法的副作用与对策1.副作用a.过敏反应发生率:1-15%,若用量>1g/kg,副作用增多表现:多在输液30分钟内出现,表现为暂时性发热、畏寒、及皮肤潮红、胸闷、心悸、恶心或呕吐,极少数发生哮喘与过敏性休克在原发性IgA缺乏症患儿,因其血清中存在IgE和IgG同型抗IgA抗体,IVIG中多少含有IgA,故静点IVIG时易导致严重过敏性休克,故此类患儿不宜使用IVIG。b.并发感染国外报道应用IVIG可产生丙肝、非感染性脑膜炎、艾滋病、急性溶血和肾功能减退,国内尚无如此严重的副作用报告2.对策a.控制IVIG的输注速度和剂量推荐静脉点滴2.5%浓度的IVIG溶液以0.5-5.0mg/kg.min为宜。每天剂量为400mg/kg.如病种与病情需超大剂量(>1.0g/kg.d)时,应密切观察有无过敏反应,随时调整点滴速度与剂量,必要时用地塞米松2.5-5.0mg/次静注缓解。b.预防过敏反应:对有各种过敏史患儿,用IVIG前给予抗组织胺类药物或地塞米松预防十分必要。c.严格掌握适应症,在了解该病发病机理基础上,选择性地应用IVIG。在常规治疗该病有效时,亦不首选IVIG,因该药价昂贵,无原则地应用,也增加副作用的机会。d.加强IVIG生产提炼技术,继续巩固与加强对感染因子的监测与杀灭措施,并能制备出高效价的特异性抗体,如CMV-IVIG、抗溶血性链球菌-IVIG、抗RSV-IVIG等,通过补充针对性单克隆抗体,就可进一步减少剂量,提高疗效,并可减少副作用。白蛋白系以乙型肝炎疫苗免疫健康人的血浆为原料,采用改良Cohn氏低温乙醇分离法精制提炼,经60℃10小时灭活病毒后制成。原料血浆经过乙型肝炎表面抗原(HBsAg),丙型肝炎病毒(HCV)抗体,艾滋病毒(HIV)抗体,梅毒、转氨酶检测均呈阴性。成品内所含蛋白质中96%以上为白蛋白,含适量稳定剂,不含防腐剂和抗生素。 [适 应 性] 1.失血创伤、烧伤引起的休克。 2.脑水肿及损伤引起的颅压升高。 3.肝硬化及肾病引起的水肿或腹水。 4.低蛋白血症的防治。 5.新生儿高胆红素血症。 6.用于心肺分流术、烧伤的辅助治疗、血液透析的辅助治疗和成人呼吸窘迫综合征。 [药理作用] 1.增加血容量和维持血浆胶体渗透压:白蛋白占血浆胶体渗透压的80%,主要调节组织与血管之间水分的动态平衡。由于白蛋白分子量较高,与盐类及水分相比,透过膜内速度较慢,使白蛋白的胶体渗透压与毛细管的静力压抗衡,以此维持正常与恒定的血容量;同时在血循环中,1g白蛋白可保留18ml水,每5g白蛋白保留循环内水分的能力约相当于100ml血浆200ml全血的功能,从而起到增加循环血容量和维持血浆胶体渗透压的作用。 2.运输及解毒:白蛋白能结合阴离子也能结合阳离子,可以输送不同的物质,也可以将有毒物质输送到解毒器官。 3.营养供给:组织蛋白和血浆蛋白可互相转化,在氮代谢障碍时,白蛋白可作为氮源为组织提供营养。 [禁 忌] 1.对白蛋白有严重过敏者。 2.高血压患者,急性心脏病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者。 3.严重贫血患者。 4.肾功能不全者。
一、目的通过对辖区内儿童家长进行母乳喂养、食物转换、合理膳食、饮食行为等科学喂养知识的指导,提高6个月内婴儿纯母乳喂养率,预防营养性疾病,促进儿童健康。二、服务对象 辖区内0~6岁(7岁以下)儿童及其家长。三、内容与方法(一)婴儿期喂养指导1.纯母乳喂养 婴儿6月龄内应纯母乳喂养,无需给婴儿添加水、果汁等液体和固体食物,以免减少婴儿的母乳摄入,进而影响母亲乳汁分泌。从6月龄起,在合理添加其它食物的基础上,继续母乳喂养至2岁。(1)建立良好的母乳喂养方法 1)产前准备:母亲孕期体重适当增加(12~14公斤),贮存脂肪以供哺乳能量的消耗。母亲孕期增重维持在正常范围内可减少妊娠糖尿病、高血压、剖宫产、低出生体重儿、巨大儿和出生缺陷及围产期死亡的危险。 2)尽早开奶:生后2周是建立母乳喂养的关键时期。产后1小时内应帮助新生儿尽早实现第一次吸吮,对成功建立母乳喂养十分重要。3)促进乳汁分泌①按需哺乳:3月龄内婴儿应频繁吸吮,每日不少于8次,可使母亲乳头得到足够的刺激,促进乳汁分泌。②乳房排空:吸吮产生的“射乳反射” 可使婴儿短时间内获得大量乳汁;每次哺乳时应强调喂空一侧乳房,再喂另一侧,下次哺乳则从未喂空的一侧乳房开始。③乳房按摩:哺乳前热敷乳房,从外侧边缘向乳晕方向轻拍或按摩乳房,有促进乳房血液循环、乳房感觉神经的传导和泌乳作用。④乳母生活安排:乳母身心愉快、充足睡眠、合理营养(需额外增加能量500 千卡/日),可促进泌乳。4)正确的喂哺技巧①哺乳前准备:等待哺乳的婴儿应是清醒状态、有饥饿感,并已更换干净的尿布。哺乳前让婴儿用鼻推压或舔母亲的乳房,哺乳时婴儿的气味、身体的接触都可刺激乳母的射乳反射。 ②哺乳方法:每次哺乳前,母亲应洗净双手。正确的喂哺姿势有斜抱式、卧式、抱球式。无论用何种姿势,都应该让婴儿的头和身体呈一条直线,婴儿身体贴近母亲,婴儿头和颈得到支撑,婴儿贴近乳房、鼻子对着乳头。正确的含接姿势是婴儿的下颏贴在乳房上,嘴张得很大,将乳头及大部分乳晕含在嘴中,婴儿下唇向外翻,婴儿嘴上方的乳晕比下方多。婴儿慢而深地吸吮,能听到吞咽声,表明含接乳房姿势正确,吸吮有效。哺乳过程注意母婴互动交流。③哺乳次数:3月龄内婴儿应按需哺乳。4~6月龄逐渐定时喂养,每3~4小时一次,每日约6次,可逐渐减少夜间哺乳,帮助婴儿形成夜间连续睡眠能力。但有个体差异,需区别对待。(2)常见的母乳喂养问题1)乳量不足:正常乳母产后6个月内每天泌乳量随婴儿月龄增长逐渐增加,成熟乳量平均可达每日700~1000毫升。婴儿母乳摄入不足可出现下列表现:①体重增长不足,生长曲线平缓甚至下降,尤其新生儿期体重增长低于600克;②尿量每天少于6次;③吸吮时不能闻及吞咽声;④每次哺乳后常哭闹不能安静入睡,或睡眠时间小于1小时(新生儿除外)。若确因乳量不足影响婴儿生长,应劝告母亲不要轻易放弃母乳喂养,可在每次哺乳后用配方奶补充母乳不足。2)乳头内陷或皲裂:乳头内陷需要产前或产后做简单的乳头护理,每日用清水(忌用肥皂或酒精之类)擦洗、挤、捏乳头,母亲亦可用乳头矫正器矫正乳头内陷。母亲应学会“乳房喂养”而不是“乳头喂养”,大部分婴儿仍可从扁平或内陷乳头吸吮乳汁。每次哺乳后可挤出少许乳汁均匀地涂在乳头上,乳汁中丰富的蛋白质和抑菌物质对乳头表皮有保护作用,可防止乳头皲裂及感染。3)溢奶①发生原因:小婴儿胃容量较小,呈水平位置,且具有贲门括约肌松弛、幽门括约肌发育较好等消化道的解剖生理特点,使6月龄内的小婴儿常常出现溢奶。喂养方法不当导致吞入气体过多或过度喂养亦可发生溢奶。②缓解方法:喂奶后宜将婴儿头靠在母亲肩上竖直抱起,轻拍背部,可帮助排出吞入空气而预防溢奶。婴儿睡眠时宜右侧卧位,可预防睡眠时溢奶而致窒息。若经指导后婴儿溢奶症状无改善,或体重增长不良,应及时转诊。4)母乳性黄疸:母乳性黄疸是指纯母乳喂养的健康足月儿或近足月儿生后2周后发生的黄疸。母乳性黄疸婴儿一般体格生长良好,无任何临床症状,无需治疗,黄疸可自然消退,应继续母乳喂养。若黄疸明显,累及四肢及手足心,应及时就医。如果血清胆红素水平大于15-20mg/ml,且无其它病理情况,建议停喂母乳3天,待黄疸减轻后,可恢复母乳喂养。停喂母乳期间,母亲应定时挤奶,维持泌乳,婴儿可暂时用配方奶替代喂养。再次喂母乳时,黄疸可有反复,但不会达到原有程度。 5)母亲外出时的母乳喂养:母亲外出或上班后,应鼓励母亲坚持母乳喂养。每天哺乳不少于3次,外出或上班时挤出母乳,以保持母乳的分泌量。(3)母乳保存方法母亲外出或母乳过多时,可将母乳挤出存放至干净的容器或特备的“乳袋”,妥善保存在冰箱或冰包中,不同温度下母乳储存时间可参考下表,母乳食用前用温水加热至40℃左右即可喂哺。表1 母乳储存方法储存条件最长储存时间室温(25℃)4小时冰箱冷藏室(4℃)48小时冰箱冷冻室(-20℃)3个月(4)不宜母乳喂养的情况母亲正接受化疗或放射治疗、患活动期肺结核且未经有效治疗、患乙型肝炎且新生儿出生时未接种乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白、HIV感染、乳房上有疱疹、吸毒等情况下,不宜母乳喂养。母亲患其他传染性疾病或服用药物时,应咨询医生,根据情况决定是否可以哺乳。2.部分母乳喂养 母乳与配方奶或其他乳类同时喂养婴儿为部分母乳喂养,其中母乳与配方奶同时喂养的方法有下列两种。(1)补授法:6月龄内婴儿母乳不足时,仍应维持必要的吸吮次数,以刺激母乳分泌。每次哺喂时,先喂母乳,后用配方奶补充母乳不足。补授的乳量根据婴儿食欲及母乳分泌量而定,即“缺多少补多少”。(2)代授法:一般用于6月龄以后无法坚持母乳喂养的情况,可逐渐减少母乳喂养的次数,用配方奶替代母乳。3.配方奶喂养(1)喂养次数:因新生婴儿胃容量较小,生后3个月内可不定时喂养。3个月后婴儿可建立自己的进食规律,此时应开始定时喂养,每3~4小时一次,约6次/日。允许每次奶量有波动,避免采取不当方法刻板要求婴儿摄入固定的奶量。(2)喂养方法:在婴儿清醒状态下,采用正确的姿势喂哺,并注意母婴互动交流。应特别注意选用适宜的奶嘴,奶液温度应适当,奶瓶应清洁,喂哺时奶瓶的位置与婴儿下颌成45°,同时奶液宜即冲即食,不宜用微波炉热奶,以避免奶液受热不均或过烫。(3)奶粉调配:应严格按照产品说明的方法进行奶粉调配,避免过稀或过浓,或额外加糖。(4)奶量估计:配方奶作为6月龄内婴儿的主要营养来源时,需要经常估计婴儿奶的摄入量。3月龄内婴儿奶量约500~750 毫升/日,4~6月龄婴儿约800~1000 毫升/日,逐渐减少夜间哺乳。(5)治疗性配方奶选择1)水解蛋白配方:对确诊为牛乳蛋白过敏的婴儿,应坚持母乳喂养,可继续母乳喂养至2岁,但母亲要限制奶制品的摄入。如不能进行母乳喂养而牛乳蛋白过敏的婴儿应首选氨基酸配方或深度水解蛋白配方奶,不建议选择部分水解蛋白配方奶、大豆配方奶。2)无乳糖配方:对有乳糖不耐受的婴儿应使用无乳糖配方奶(以蔗糖、葡萄糖聚合体、麦芽糖糊精、玉米糖浆为碳水化合物来源的配方奶)。3)低苯丙氨酸配方:确诊苯丙酮尿症的婴儿应使用低苯丙氨酸配方奶。4.食物转换 随着生长发育,消化能力逐渐提高,单纯乳类喂养不能完全满足6月龄后婴儿生长发育的需求,婴儿需要由纯乳类的液体食物向固体食物逐渐转换,这个过程称为食物转换(旧称辅食添加)。婴儿期若断离母乳,仍需维持婴儿总奶量800 毫升/日左右。儿童营养需求包括营养素、营养行为和营养环境三个方面,婴幼儿喂养过程的液体食物喂养阶段、泥糊状食物引入阶段和固体食物进食阶段中,不仅要考虑营养素摄入,也应考虑喂养或进食行为,以及饮食环境,使婴幼儿在获得充足和均衡的营养素摄入的同时,养成良好的饮食习惯。在资源缺乏、日常饮食无法满足婴儿营养需要时,可使用营养素补充剂或以大豆、谷类为基质的高密度营养素强化食品。(1)月龄:建议开始引入非乳类泥糊状食物的月龄为6月龄,不早于4月龄。此时婴儿每次摄入奶量稳定,约180毫升/次,生长发育良好,提示婴儿已具备接受其它食物的消化能力。(2)种类:1)第一阶段食物:应首先选择能满足生长需要、易于吸收、不易产生过敏的谷类食物,最好为强化铁的米粉,米粉可用奶液调配;其次引入的食物是根茎类蔬菜、水果,主要目的是训练婴儿的味觉。食物应用勺喂养,帮助训练吞咽功能。2)第二阶段食物:7~9月龄逐渐引入婴儿第二阶段食物,包括肉类、蛋类、鱼类等动物性食物和豆制品。引入的食物应以当地食物为基础,注意食物的质地、营养密度、卫生和制作方法的多样性。(3)方法:婴儿食物转换期是对其它食物逐渐习惯的过程,引入的食物应由少到多,首先喂给婴儿少量强化铁的米粉,由1~2勺到数勺,直至一餐;引入食物应由一种到多种,婴儿接受一种新食物一般需尝试8~10次,约3~5日,至婴儿习惯该种口味后再换另一种,以刺激味觉的发育。单一食物逐次引入的方法可帮助及时了解婴儿是否出现食物过敏及确定过敏源。(4)进食技能训练:食物转换有助于婴儿神经心理发育,引入的过程应注意食物的质地和培养儿童的进食技能,如用勺、杯进食可促进口腔动作协调,学习吞咽;从泥糊状食物过渡到碎末状食物可帮助学习咀嚼,并可增加食物的能量密度;用手抓食物,既可增加婴儿进食的兴趣,又有利于促进手眼协调和培养儿童独立进食能力。在食物转换过程中,婴儿进食的食物质地和种类逐渐接近成人食物,进食技能亦逐渐成熟。表2 婴儿食物转换方法6月龄7~9月龄10~12月龄食物性状泥状食物末状食物碎状、丁块状、指状食物餐次尝试,逐渐增加至1餐。4~5次奶,1~2餐其它食物。2~3次奶,2~3餐其它食物。乳类l 纯母乳、部分母乳或配方奶;l 定时(3~4小时)哺乳,5~6次/日,奶量800~1000 毫升/日;l 逐渐减少夜间哺乳。l 母乳、部分母乳或配方奶;l 4~5次/日,奶量800 毫升/日左右。l 部分母乳或配方奶;l 约2~3次/日,奶量600~800毫升/日。谷类l 选择强化铁的米粉,用水或奶调配;l 开始少量(1勺)尝试,逐渐增加到每天1餐。强化铁的米粉、稠粥或面条,每日约30~50克。软饭或面食,每日约50~75克。蔬菜水果类开始尝试蔬菜泥(瓜类、根茎类、豆荚类)1~2勺,然后尝试水果泥1~2勺,每日2 次。每日碎菜25~50克,水果20~30克。每日碎菜50~100克,水果50克。肉类尝试添加开始添加肉泥、肝泥、动物血等动物性食品。添加动物肝脏、动物血、鱼虾、鸡鸭肉、红肉(猪肉、牛肉、羊肉等),每日25~50克。蛋类暂不添加开始添加蛋黄,每日自1/4个逐渐增加至1个。1个鸡蛋喂养技术用勺喂食可坐在一高椅子上与成人共进餐,开始学习用手自我喂食。可让婴儿手拿“条状”或“指状”食物,学习咀嚼。学习自己用勺进食;用杯子喝奶;每日和成人同桌进餐1~2次。注意事项:可在进食后再饮奶,自然形成一餐代替一顿奶,引入的食物不应影响总奶量;食物清淡,无盐,少糖、油;不食用蜂蜜水或糖水,尽量不喝果汁。5. 早产/低出生体重儿出院后喂养出生体重<2000g、出生后病情危重或并发症多、完全肠外营养>4周、或体重增长缓慢的早产/低出生体重儿,出院后需到有诊治条件的医疗保健机构定期随访,在专科医生的指导下进行强化母乳、早产儿配方奶或早产儿出院后配方奶喂养。出生体重≥ 2000 g,且无以上高危因素的早产/低出生体重儿,出院后仍首选纯母乳喂养,仅在母乳不足或无母乳时考虑应用婴儿配方奶。乳母的饮食和营养均衡对早产/低出生体重儿尤为重要。早产/低出生体重儿引入其他食物的年龄有个体差异,与其发育成熟水平有关。胎龄小的早产/低出生体重儿引入时间相对较晚,一般不宜早于校正月龄4月龄,不迟于校正月龄6月龄。(二)幼儿及学龄前儿童饮食指导1.食物品种和进食量(1)幼儿进食品种及量:每天应摄入350~500毫升乳类,不能继续母乳喂养的2岁以内幼儿建议选择配方奶。注意膳食品种多样化,提倡自然食品、均衡膳食,每天应摄入1个鸡蛋、50克动物性食物、100~150克谷物、150~200克蔬菜、150~200克水果、20~25克植物油。幼儿应进食体积适宜、质地稍软、少盐易消化的家常食物,避免给幼儿吃油炸食品,少吃快餐,少喝甜饮料,包括乳酸饮料。(2)学龄前儿童进食品种及量:每天应摄入300~400 毫升牛奶及奶制品、180~260克谷类、120~140克肉蛋类动物性食物、25克豆类及豆制品、200~250克蔬菜、150~300克水果、25~30克植物油。(3)饮食安排:每天的进食可安排3餐主食、2~3次乳类与营养点心,餐间控制零食。家长负责为儿童提供安全、营养、易于消化和美味的健康食物,允许儿童决定进食量,规律进餐,让儿童体验饥饿和饱足感。2.饮食行为(1)进食方式:12月龄的幼儿应该开始练习自己用餐具进食,培养幼儿的独立能力和正确反应能力。1~2岁幼儿应分餐进食,鼓励自己进食,2岁后的儿童应独立进食。(2)进食行为:应定时、定点、定量进餐,每次进餐时间为20~30分钟。进食过程中应避免边吃边玩、边看电视,不要追逐喂养,不使用奶瓶喝奶。家长的饮食行为对幼儿有较大影响,避免强迫喂养和过度喂养,预防儿童拒食、偏食和过食。家长少提供高脂、高糖食物、快餐食品、碳酸饮料及含糖饮料。(3)食物烹调方式:食物宜单独加工,烹制以蒸、煮、炖、炒为主,注意食物的色、香、味。可让儿童参与食物制作过程,提高儿童对食物的兴趣。(4)适量饮水:根据季节和儿童活动量决定饮水量,以白开水为好,以不影响幼儿奶类摄入和日常饮食为度。3.饮食环境家人围坐就餐是儿童学习自主进食的最佳方式,应为儿童提供轻松、愉悦的良好进餐环境和气氛,避免嘈杂的进餐环境。避免进餐时恐吓、训斥和打骂儿童。(三)食品安全 1.食物选择 避免给3岁以下儿童提供容易引起窒息和伤害的食物,如小圆形糖果和水果、坚果、果冻、爆米花、口香糖,以及带骨刺的鱼和肉等。2.饮食卫生 婴幼儿食物的制备与保存过程需保证食物、食具、水的清洁和卫生。在准备食物和喂食前儿童和看护人均应洗手,给儿童提供新鲜的食物,避免食物被污染。禽畜肉类、水产品等动物性食物应保证煮熟,以杀灭有害细菌。剩余食物再食时宜加热避免污染,加热固体食物应彻底、液体食物应煮沸。3.食物储存 食物制作后应立即食用,避免食物放置的时间过长,尤其是在室温下。剩余食物应放入冰箱保存,加盖封藏,以减缓细菌的繁殖速度。四、工作要求1. 在儿童健康体检时,根据儿童的年龄阶段以及体格评价结果,开展儿童喂养与营养指导。2. 认真做好母乳喂养、食物转换、儿童合理营养的咨询指导工作,指导家长采用科学的喂养方法,尽早培养儿童健康的饮食行为,促进儿童生长与发育。3. 开展多种形式的喂养与营养保健知识健康教育活动,普及儿童营养知识。五、考核指标1. 6个月内纯母乳喂养率=(调查前24小时纯母乳喂养婴儿数/调查6个月内婴儿数)×100%2. 6个月内母乳喂养率=(调查前24小时母乳喂养婴儿数/调查6个月内婴儿数)×100%3. 家长科学喂养知识知晓率=(调查时辖区所有掌握喂养与营养知识的0~6岁儿童家长数/调查的辖区0~6岁儿童家长数)×100%
宝宝的便便出现问题,家长们都会紧张得不得了。宝宝便秘了,胃口也不好,尤其是看到宝宝便便时痛苦的样子,爸妈实在是看在眼里疼在心里。大部分宝宝便秘的原因和日常养护不当有关。希望通过下文,您也能从中找到应对宝宝便秘的良策。Q:如何判断宝宝是否便秘?A:每一个宝宝的排便频率有差别,一些宝宝每日排便多次,而一些则可能是几天排一次,只要大便性状及量基本正常,宝宝进食、全身状态以及体重增加等均无异常,就不需要处理。尤其是母乳喂养的宝宝,大便形状和排便规律会有很大的差别,不管两次排便间隔时间长短,只要排便过程不是十分费力,大便形状不干结就属于正常,不要以两次排便时间间隔的长短作为便秘的诊断条件。如果宝宝出现以下情况,要考虑是便秘了。ü大便总量少、干燥;ü排便困难,甚至肛裂;ü食欲减退;ü腹部胀满、腹痛;Q:宝宝便秘的原因主要有哪些?A:引起宝宝便秘的原因有很多,概括起来主要可分为两大类,一类为肠管肛门器质性病变、肠管功能紊乱引起的便秘,通常须由外科手术矫治;一类属食物性、习惯性便秘,绝大多数的婴幼儿便秘都由后者引起。宝宝便秘的可能原因有:1.肠管肛门器质性病变:肛门直肠畸形(闭锁或狭窄);肛裂;肠梗阻、肠套叠等;2.肠管功能紊乱:先天性巨结肠;各种慢性疾病引起的生活能力低下;肌肉神经疾病;脊髓病变等;3.食物性:食物摄入不足;食物结构不均衡,乳母和宝宝食物中蛋白质含量多,纤维素及水分不足;4.习惯性:生活不规律排便习惯未养成;环境改变导致生活习惯的突然改变;长期抑制便意;长期滥用泻剂或灌肠;Q:纯母乳喂养的宝宝便秘了,需要注意哪些?A:纯母乳喂养的宝宝,在母乳充足且宝宝奶量好的情况下,乳母需要注意饮食均衡,适当增加蔬果粗粮和汤水,减少肥腻和高蛋白食物;宝宝发烧和出汗很多的情况下,若母乳相对不足,可以适量补水;生活规律训练定时排便;增加运动,小宝宝可以抱着走;给小宝宝进行手法按摩:四指并拢在宝宝肚脐上顺时针按摩3圈再逆时针按摩3圈(小宝宝需防肠套叠务必转回来)反复多次;必要时可以服用益生菌。Q:喝配方奶的宝宝便秘了,需要注意哪些?A:喝配方奶的宝宝,奶粉冲调不宜过浓,有些妈妈怕宝宝吃得不够多,擅自将奶粉冲得很浓,导致蛋白质摄入增多,引起大便干燥,严重的会影响到肝肾功能;加奶粉或辅食的宝宝需加饮水;生活规律训练定时排便;增加运动,小宝宝可以抱着走;给小宝宝进行手法按摩:四指并拢在宝宝肚脐上顺时针按摩3圈再逆时针按摩3圈(小宝宝需防肠套叠务必转回来)反复多次。必要时可以服用益生菌。Q:已添加辅食的宝宝便秘,需要注意哪些?A:已添加辅食的宝宝,保证饮食充足均衡,适当增加纤维素摄入,鼓励宝宝多喝水;可适量增加促排便的食物,如猕猴桃、火龙果、红薯、梨、木耳等;生活要有规律,养成定时排便的习惯;引导宝宝多运动;给小宝宝进行手法按摩:四指并拢在宝宝肚脐上顺时针按摩3圈再逆时针按摩3圈(小宝宝需防肠套叠务必转回来)反复多次;必要时可以服用益生菌Q:家长如何帮助宝宝建立良好的排便习惯?A:需要理解宝宝在1岁半到2岁半左右,通常会经历“大便占有欲”期。这期常见表现为不愿意排泄、躲着排泄、必须排泄在裤子里、玩弄自己的大便……这些表现发生的原因通常是:1岁半左右的宝宝看到大便被水冲掉(消失)会感到不安;2岁左右的宝宝开始越来越渴望能用自己的方式做事,在卫生间或座便器上解大便,在他们眼中那是大人们的意图,他们不愿屈从于大人的意愿,因此就尽力地憋住……憋住……,一直憋到从坐便椅上站起来溜走为止……其实孩子自己也不希望那样,此时家长如果责骂羞辱孩子,会让他觉得自尊心受到了伤害。家长态度强硬,孩子只能憋着便意,结果往往是越警告越拉在裤子上或躲着拉,久之不仅大便没训练好还可能导致便秘。Q:家长如何应对宝宝的排便习惯退步?A:在给宝宝训练大小便的过程中,会各种原因导致暂时性的排便习惯退步。如宝宝的排便习惯突然退步,需考虑是否有生活环境改变或者情绪身体不适等,也可能是大便占有欲又一次暂时增强。此时,家长不可强迫威胁羞辱宝宝,应平心静气诱导鼓励,理解孩子在大便训练过程中会发生偶尔的退步,可以温柔地和你的孩子谈谈,想便便的时候叫妈妈或者自己去便盆厕所。Q:宝宝便秘如何选择适合的药物治疗?A:导泻药是通过促进排便发射或是促进排便,以起到治疗便秘的作用。儿童便秘常用导泻药物有以下几类:ü润滑性泻药:如开塞露等,润滑刺激肠壁软化大便。药物作用温和,但易产生依赖性,故不宜长期使用,只适合应急使用。ü渗透性泻药:糖类渗透性导泻主要是乳果糖,几乎不被小肠吸收,在结肠被肠道菌群分解,不影响生长,比较适合治疗慢性便秘。ü 促胃动力药:如多潘立酮(吗叮啉),通过增加胃肠动力,促进肠蠕动。ü 刺激性泻药:如酚酞(果导)等,药物本身或者其代谢产物刺激肠壁,使肠蠕动增加而促进排便。部分患者会有腹痛,排便后腹痛自行缓解,因作用强烈,药品本身具有刺激性,较少使用。ü容积性泻药:如小麦麸皮、魔芋、琼脂等,主要为含纤维素物质。因作用较弱,与饮食调整差别不大,故临床已少用。ü微生态药:调节肠道菌群,具有治疗腹泻和便秘的双向作用。 解除宝宝便秘的问题,还是要以预防为主,药物治疗只能在一时缓解孩子便秘的问题,无论使用哪种导泻药物,都务必咨询医生。贴士 不要给1岁之内婴儿服用蜂蜜润肠。 如若宝宝大便带血,发现宝宝存在肛裂的情况,可到小儿外科寻求帮助。 绝大多数的新生儿,会在出生后24~36小时内排出胎粪,最迟会在48小时以内,如果超过48小时没有排出胎粪,或者初生时有少量胎粪,之后排便越来越少,应检查有无肠道梗阻,包括肛门闭锁及其狭窄等。(转自虾米妈妈的博客)
一、褥疮概述1. 皮肤及皮下组织结构是怎样的?皮肤覆盖全身表面,具有保护体内组织,感受温、痛、触、压等刺激,调节体温和排泄废物等多种重要功能。皮肤由表皮、真皮和皮下组织构成(图1)。此外,皮肤还衍化出许多附属结构。表皮是位于皮肤的最表层。是角化的复层扁平上皮。其深层细胞具有分裂能力,是浅层细胞来源的基础,故称生发层,这层的细胞边分裂边向表层推移。最浅层的细胞角化死亡变为扁平状,叫角化层。它能不断脱落与新生,有抗摩擦作用。表皮的深层细胞含黑色素颗粒。黑色素颗粒多时,皮肤颜色变深,反之则浅。黑色素能吸收紫外线,以保护内部组织不受紫外线的损害。表皮细胞内含有7—脱氢胆固醇(维生意D的前身),经紫外线照射后能形成维生意D。表皮具有吸收作用,某些脂溶性物质和乙醇答容易透过表皮而较吸收,故常把一些外用药制成油膏或酊剂,以通过表皮吸收起治疗作用。真皮位于表皮深面,由致密结缔组织构成。富有胶原纤维和弹力纤维,因此皮肤具有一定弹性和韧性,能经受一定的摩擦和挤压。真皮内有较丰富的血管、淋巴管和神经,还有皮脂腺、汗腺和毛根等。皮下组织(浅筋膜)位于真皮深面,由疏松结缔组织及脂肪构成,具有保温和缓冲机械压力的作用。皮下组织的厚度随年龄、性别、健康情况及身体部位而有差别。在皮肤的各层内,感觉神经形成各种神经末梢装置(感受器),能感受温、痛、触、压等外界刺激,经过感觉传导路径传到大脑皮质中央后,产生温、痛、触、压等感觉。皮脂腺、汗腺、毛发、指(趾)甲是皮肤的附局结构。人体除手掌和足底皮肤以外均有皮脂腺。皮脂腺呈囊泡状,其导管一股都开口于毛囊。皮脂腺分泌皮脂,有滋润和保护皮肤的作用。汗腺为单管状腺.直接开口子表皮.分泌汗液。汗腺在调节体温方面起重要作用。受热时,皮肤血管扩张,汗腺分泌增多.散发热量;受冷时,皮肤血管收缩,汗腺分泌减少,以减少热的散发。汗腺还有排出盐类及尿素的作用。2.什么是褥疮褥为垫在床上的物品,顾名思义,褥疮就是长期卧床与褥接触的部位发生溃疡。祖国医学又称席疮。现在通称的褥疮泛指身体任何部位,尤其是在骨隆起处遭受长时期过度压迫,局部皮肤发生的坏死及溃疡。比如截瘫病人足底溃疡也称褥疮。褥疮可造成从表皮到皮下组织、肌肉,甚至骨和关节的破坏,严重者可继发感染引起败血症。3. 褥疮为什么又称压疮、压迫性溃疡有的医生将褥疮诊断书写为压迫性溃疡,有的将褥疮称为压疮,这是因为压迫是发生褥疮的主要原因。压疮或压迫性溃疡是依据发病原因而定的,而褥疮是一种形象的命名,是一种传统习惯的称法。但若是因久坐原因在坐骨结节处发生溃疡或因站立、行走发生的足底溃疡称之为褥疮显然不太合适,因此称为压疮更为科学些,更为确切些。本书为沿用传统习惯称法.仍统称为褥疮。4. 褥疮为什么又称营养性溃疡褥疮发生的另一重要原因是局部存在感觉障碍。皮肤的保护功能是依托感觉神经而起作用的。脊膀损伤的病人,中枢神经受损,受伤(或病变)平面以下部位神经传导中断,感觉完全消失,也就失去了保护作用。同时因为神经损伤后植物性神经功能发生障碍,影响神经对皮肤的营养功能.使病人容易发生皮肤损伤、坏死和溃疡。凡是因脊髓损伤,同时伴有感觉障碍的疾病发生的褥疮又称营养性溃疡。而无脊髓损伤和感觉障碍,因长期卧床的病人(如老年骨折病人)发生的褥疮就不能称为营养性溃疡。5. 褥疮的危害性和严重性是什么褥疮具有发病率高,病程发展快,难以治愈,治愈后易复发的特点。据黄浦区残联对截瘫病人抽样统计,有80%的病人发生过褥疮.有40%病人反复发生过褥疮,有10%的病人虽经积极治疗,至目前仍未治愈。其中病程长达10年以上的病人有20%,病程最长的25年。有的病人刚发生褥疮时只有5分钱硬币大小.由于处理不当,仅几个月时间就发展成为碗口大的重症褥疮。久治不愈的褥疮还会并发骨髓炎、败血症和低蛋白血症。这些并发症发生后不仅使治疗更加困难,有的因此而死亡。目前褥疮仍是截瘫病人死亡的主要原因之一。由此可见.褥疮虽只是一个小小溃疡,若治疗不当,危害极大。6. 国内外对褥疮的研究是如何开展的从1749年起.有关褥疮的病因研究引起了许多学者的兴趣。1873年,Jam印和Pa8以首先指出褥疮病因是压迫。1879年,charct认为褥疮造成组织缺血坏死与神经损伤引起神经营养因子的释放有关。1874年Legden认为,感觉和自主控制的丧失导致周围反射减少.最终引起皮肤溃疡。1853年sequard则认为压迫和潮湿是关键因素。1809年,VenGthuchten提出肌肉萎缩和张力下降是重要因素。1908年Kiister、1928年Ascher均注意到,在褥疮发展的过程中,细菌感染起着重要作用。褥疮的外科处理始干第二次世界大战。1938年开始了用外科手术闭合创面治疗方法的探索。1971年以后开始使用皮辨修复的方法治疗褥疮。1976年国外学者提出了为神经丧失区提供有感觉皮瓣的可能性。至近十余年,带血管蒂皮瓣、肌瓣、肌皮瓣临床应用.使巨大褥疮一期修复成为可能.且明显缩短了疗程,提高了治愈率,使褥疮的治疗达到了新的水平。上海长征医院骨科从1980年开始用带血管蒂皮辩修复巨大褥疮、并在该方面积累了丰富的经验。 2 二、褥疮的病因及发病机制7. 褥疮发病的机制是什么褥疮产生最根本的原因是机体组织长期或过度受压,起局部缺血性坏死,形成溃疡。研究提示.当组织承受的压力相当于终末毛细血管动脉压力2倍,且压力持续在l一2小时就会产生局部缺血.压迫超过2小时以上,就可产生不可逆的组织损伤。任何原因所致的组织长时期受压,或短时间强压力损害,均会造成组织坏死.而发生褥疮。8. 压迫造成褥疮的特点是什么骨骼突出处易造成褥疮;长时期、持续的压迫易造成褥疮.因此褥疮的发生与部位、压力大小、压迫时间长短有关。组织承受的压力以骨骼突出部分最大,并以此为中心向四周逐渐减弱。压迫点越小.压力也就越大。如坐骨结节、尾骨、跟骨、股骨大粗隆等处,骨突部呈倒圆锥尖状,其受压部分的压力极大,该组织很容易坏死。人体在仰卧时,骶、臀、足跟后、枕部所受压力最大,在俯卧时膝部和胸部受的压力最大,在坐位时坐骨节结处受的压力最大,因此这些部位易发生褥疮。而接触面积大,承受压力平均的部位一般就不易发生褥疮,如背、腹、大腿等部位。组织受压最大之处的力来自两个方面,一是内部的骨突处,二是外部接触的硬物或圆锥尖状物。如坐卧处是硬板,或席子,或粗糙之物、硬的凸状物(如便盆边缘压迫骶部)。这两种情况,任何一种都会使局部组织造成极大压力。如果两种情况同时存在,局部组织的压力就更大,就更容易发生组织坏死。研究发现,若压迫处得到间歇性缓解,受压组织的局部血供就得到改善,不会发生缺血坏死。可见发生褥疮一定是长时期、持续、重力的压迫。正常人某些部位也长期受压,但他始终地在轻微变动局部体位,保持局部血液循环畅通,所以组织不会坏死。比如:一个健康的打字员一坐就是三个多小时,虽然他的整个臀部坐在椅子上没有动;但坐骨结节的局部始终地在起伏移动,这部分组织没有持久地受压.因此不会产生坏死而发生褥疮。而一个裁瘫的病人同样是连续坐三个小时,由于他的下身完全瘫痪,局部缓动也不存在,坐骨结节下方的组织始终处于高压的压迫中,因而就易坏死而发生褥疮(图2)。9. 哪些人易患褥疮有三种人易息褥疮,一是患慢性疾病长期卧床,不能自主变动体位的病人,特别是昏迷和中风的病人;二是较长时期卧床的老年骨折病人;三是裁瘫病人,包括有感觉障碍不全的瘫痪病人,临床发现一些低位截瘫病人和不全瘫痪者.比其他病人更容易发生褥疮。这是因为他们受伤位置低,尚有部分运动功能,每天的活动量较受伤位置高的要大得多,而这些人因感觉障碍存在,失去了保护作用,运动越多,受压损害的机会也越多,因而更易患褥疮(如不全瘫痪者长时间坐位或站立行走,坐骨结节和足跟处就易患压疮)。身体瘦弱的比肥胖的更易发生褥疮。10. 患褥疮与年龄有什么关系一般来说,老年病人更易患褥疮,因为老年人新陈代谢差.同时由于血流动力学的改变.皮肤营养状况不如年轻人,皮肤缺乏弹性,易受压迫。有贫血、水肿、消瘦等情况的更易患褥疮。但是年龄不是绝对的,青壮午者因病或外伤长时期制动、局部压迫严重也会发生褥疮。11. 为什么截瘫病人易患褥疮因为截瘫病人同时存在运动障碍、感觉障碍和排使障碍。运动障碍使肢体失去运动能力.导致身体某些部位长时期受压;感觉障碍使机体失去了疼痛的保护机制和局部神经营养不良;排便障碍造成尿便失禁容易污染伤口,造成皮肤潮湿,因此就更易发生褥疮,且使褥疮发生后又不易治愈。12. 为什么说感觉障碍是褥疮易发难治的重要因素几乎所有的失去感觉的病人.受压部位都会有褥疮的发生,这是因为丧失了疼痛这种保护机制。人的某一部位长期受压后会有酸、麻、胀、痛等不舒服的感觉.这些感觉传到大脑后,大脑就会自动发出指令,调整体位.使持续受压得到解除.血供得到改善,因此就不会压坏。有些小儿麻痹症的病人畸形走路、足某个部位也受骨突部压迫、但由于他感觉没有障碍,在压迫过程中随时进行局部“微调”,或是因为痛而少行路,及时休息,这个骨突部位不会形成持久压迫,因此不会发生褥疮。而截瘫病人或是其他原因所致脊椎疾患并发感觉障碍的病人.下部感觉完全消失或减退,局部受压疼痛或酸麻的信号传不到大脑,加上身体下部完全瘫痪,也不能自动地调整体位解除压迫,局部持久受压.造成组织坏死,就发生了褥疮。同样,当正常人局部皮肤有破损后,因为疼痛会自动地控制该处不再受压,患处得到充分休息,损伤就容易慢慢修复、愈合。而感觉丧失者局部溃疡虽已经很大、很深,甚至已有感染发生,而病人却没有一点感觉,仍然压迫患处。如已溃烂的臀部仍持久坐着受压,或已溃烂的足服仍受压走路,创面继续受压破坏,自然就难以治愈了。13. 尿便污染对褥疮发生有什么关系潮湿本身不会直接引起褥疮,但人的汗水、尿液、粪便对病人皮肤有刺激性,可对皮肤产生特殊的损害,从而会加快受压组织的褥疮发生,影响已发生褥疮创面的愈合。尿便还会污染创面,引发褥疮感染。截瘫病人或老年卧床病人常有尿便失禁,骶、臀部皮肤经常浸渍在尿液和汗水中,因而这些部位更易发生褥疮。14. 痉挛和摩擦对褥疮发生有什么关系有些截瘫病人伴有肢体痉挛,痉挛中会造成肢体与床垫的摩擦,如果床垫是硬物(如席子等),经反复摩擦,会直接造成皮肤磨损,皮肤磨破后就会发展成为溃疡;经常性地肢体痉挛使局部皮肤牵拉,产生的压力可拉长或缩短皮肤到肌肉的穿支血管,造成组织缺血性坏死,因而发生褥疮。已形成溃疡或创面虽经修复缝合,但严重痉挛还会影响愈合。所以存在严重痉挛的病人在防治褥疮同时要治疗痉挛。15. 老茧和瘢痕对褥疮的发生有什么关系皮肤若经常磨损,表面会形成角化的老茧。开始角化皮肤会对组织有一定保护作用,但时间一久,者茧越来越厚,越来越硬,结果坚硬的老茧对茧下组织就造成了压力,持续进行压迫就会造成茧下组织损害坏死而造成褥疮。所以出现老茧而又经常受压之处要经常修薄老茧,以减少其对组织的压力。已发生过溃疡处愈合后会出现瘢痕组织。由于瘢痕组织血供差,缺乏活力,因此受到压迫也容易破溃而复发褥疮。16. 身体整体状况不良对褥疮的发生有什么关系创面愈合的条件之一是营养。如果病人全身状况不好,营养不良、贫血、低蛋白血症、水肿、消瘦等情况出现,会影响局部的营养和血供,对褥疮发生会有一定影响。极度消瘦的病人骨突部位多,更易压迫局部,发生褥疮。17. 烫伤后是否会转变为褥疮截瘫者因感觉障碍容易发生烫伤。烫伤一般只是造成皮肤损害,若及时治疗应该会很快愈合。如果因为感觉障碍,烫伤创面得不到保护而受到压迫性破坏,创面扩大也会造成慢性溃疡,变成了褥疮。需要指出的是,烫伤创面绝对不能再受压迫,坚持做到达点才能避免烫伤创面成为褥疮。18. 感染与褥疮有什么关系无论皮肤的局部感染,还是全身的脓毒血症,均可引起压迫侧皮肤局部感染,形成脓肿。若炎症扩大,会造成较大血栓形成和大片组织的坏死。在褥疮初发尚未形成溃疡,局部组织充血.皮肤呈现红斑之时,如果身体其他部位有感染病灶,而又在全身抵抗力很差的情况下,充血的局部容易发生感染,形成感染病灶.患处会很快破溃。褥疮巳形成溃疡后,由于换药等处理不当.会引起溃疡创面感染,加重褥疮的严重程度和加快发展速度。 0 三、褥疮的临床表现和分期分级19. 褥疮形成、发展过程是怎样的褥疮的形成和发展是一个慢性损害的过程。开始皮肤形成红斑和充血,皮肤发红或肿或硬,继而皮下组织发生紫绀,再逐步发生坏死,出现水疱、渗血,形成溃疡。此过程中如有感染,则会形成脓腔,脓腔破溃和炎症急性期过后,创面也形成溃疡。溃疡期可能会很长。在慢性溃疡期.如组织继续受压、破坏或反复感染.病灶会向周围或深部发展,从皮肤脂肪层经筋膜、肌肉、滑膜,其至可侵入到骨和关节,造成骨和关节破坏和感染。期间或会形成大面积溃疡,或会形成深度空腔.或会形成窦道、瘘管。褥疮再发展下去就会并发骨髓炎和化脓性关节炎,并发关节脱位、骨折、败皿症和低蛋白症血等.造成全身衰竭。有的病人最终因败血症不能控制而死亡。20. 褥疮其破坏过程是怎样的形成褥疮后组织发生坏死和感染,较小的坏死灶和个别细胞坏死后会被吸收。较大的坏死组织液化后成为脓液和渗出物流出体外。另有一些组织,如溃疡边缘组织会形成瘢痕结缔组织。大量坏此组织成为脓液流出体外就会形成组织缺损的空洞腔体。21. 褥疮如何进行临床分期和分级根据褥疮发生的病理变化,临床过程可以分为三期:第一期——红班期;第二期——水疱期;第三期——溃疡期。也有划分为:炎症浸润期;化脓坏死期;疮腔形成期。根据褥疮范围及病变程度.可分为四度:I度,受压部位皮肤发红,或表皮糜烂,有少量渗出;II度,受压部位皮肤全层破溃,但皮下组织尚未累及;III度,皮肤破溃深达皮下组织,累及筋膜和肌肉,但深层骨组织未受累;IV度,皮肤破溃深达骨组织.同时伴有骨坏死和骨感染。22. 红斑期临床表现及特点有哪些身体某一部位长期受压后,局部血液供应不足,组织缺氧、小动脉反应性扩张,皮肤呈现红斑,但此期皮肤并未破溃。如果及时解除压迫,进行处理治疗,可以迅速恢复(约3—7天)。若继续受压,酸性代谢产物——组胺增多,血管、神经营养发生障碍,小静脉反应性扩张,造成局部淤血,皮肤呈现青紫.细胞开始变性.组织呈现硬结,皮温增高。此时若能及时处理.短时期也可自愈。23. 水疱期临床表现及特点有哪些此期为毛细血管通透性增加,表皮水疱形成或脱落,真皮及皮下组织肿胀,绀色加深,硬结明显。若及时解除压迫、改善血运,清洁创面,仍可防止病变进一步发展。此期有两种情况,一是有水疱;一是无水疱,表皮溃破有渗出,但溃破是极为表浅的,尚未形成溃疡。24. 溃疡期临床表现及特点有哪些此期创面最初形成浅度溃疡,局限于皮肤全层坏死。创面若无感染,则呈现鲜红色肉芽组织。若及时治疗,处理得当,仍能较快愈合。若溃疡面继续受到损害或继发感染,局部会有脓性分泌物及脂肪坏死.组织将继续破坏,并向深部侵犯。溃疡长期存在,边缘可长出瘢痕上皮,形成厚厚发亮的瘢痕组织或呈白色坚硬的结缔组织,此结缔瘢痕组织阻止了创口的收缩,而无法自愈。若溃疡仍继续或反复感染,肉芽组织会渐渐缺乏血液供应,溃疡面呈苍白状,这就进入了难以治愈的慢性溃疡期。其期可持续数年。浅表溃疡若进一步损害和感染,可破坏深层筋膜和肌肉。肌肉内部血栓形成,呈现黑色,坏死组织脱落后就会形成深度溃疡。病变再进一步发展,会侵犯滑膜、关节、骨组织,引起滑膜炎、骨感染、关节炎。此期会有较深而大的腔或窦道,会有大量渗出。褥疮发展到这一地步。若不用外科手术方法,一般是难以治愈的。即使作一期的扩创手术后,愈合时期也很长。25. 什么是“闭合性褥疮“一般褥疮部是从表皮破溃,逐渐向深部发展的。也有的表皮组织完好,而骨突处压迫的深部组织(所谓圆锥形区域)发生坏死.迅速形成脓腔。感觉障碍的病人在此时还不觉察,直到感染入血,出现发热等全身症状时.才发现出了问题。此时穿刺可抽出大量脓液,其内部已经形成了较大的死腔,这种情况有的医生称之为“闭合性褥疮”。“闭合性褥疮”发展下去也会自行向外发展而溃破.但结果造成的溃疡面和腔都是较大的,治疗难度较大。如坐骨结节部位褥疮经常会发生此种情况,其特点是腔大口小.不易愈合。26. 什么是窦道,窦道与瘘管有什么区别一端通向体外.一端通向腔体为盲状的管状通道称之为窦道。一般深部组织感染后,通向体外的腔体在破坏—修复—再破坏的过程中形成无血供的结缔组织通道,即形成了有厚壁的窦道。窦道畅通可起到引流作用,使炎症不向深部发展。窦道壁无血供、无组织活力,不可能愈合,但也会出现因深部感染完全控制,组织修复后无渗出而造成窦道干枯。出现窦道后要注意内部腔的大小深浅.要保持窦道畅通,使脓液渗出及时排出体外。两端都相通的管状通道为瘘管。有时两处褥疮,中间有可能存在相通的瘘管。有的坐骨结节部、骶部褥疮,感染严重,累及周围器官组织,就有可能产生褥疮—直肠瘘、褥疮—阴道瘘。27. 口小腔大的创面是如何形成的有的褥疮刨面口很小,而内部腔深而大。造成这种状况有两个原因:一是感染灶在深部组织.由于引流不畅等原因致使深部组织一直在破坏,随着深部组织液化坏死,而形成口小腔大创面;二是换药不当所致,换药时创面未充分填塞纱布,表面皮肤在成长,而深底部组织却没有愈合修复,结果造成口小腔大。对于口小腔大的褥疮创面,若不经外科处理是难以愈合的(图3)。28. 自己如何判断褥疮的严量程度和预后凡溃疡创面表浅,较小,肉芽组织新鲜,一般愈合希望大。而溃疡边缘出现瘢痕组织,形成窦道、瘘管,深部有较大的空腔,或溃疡面积极大,都是较严重的褥疮,愈合较难。从分泌物看,也可判断褥疮的严重程度。白色浓厚的脓液是感染表现;渗出多而又稀薄,颜色呈粉红色多是深部组织坏死或有骨感染的表现,愈合较难。褥疮仅有局部创面,无全身症状,一般愈合希望较大。褥疮病人经常有低热,说明有慢性感染。若经常有高热或低热,创面周围皮肤发红,或肿胀,或有黑色色素沉着,验血有白细胞增高和血沉加快现象,全身疲乏无力,有这些症状说明已有深部组织或骨感染等并发症,病情较为严重。 四、不同部位褥疮的特点29. 不同的病人患褥疮有什么不同特点,如何分别对待长期卧床的老年人患褥疮,主要是因不能自主移动和翻身所致。褥疮防治主要是加强护理,定期翻身,选用合适的防压床垫。昏迷的病人完全无自主意识,全靠护理的好坏,应配备必要的先进防护设施。正常的骨折病人也有发生褥疮的,主要是同部处理不当所致、如石膏太紧、太高压迫皮肤,或是睡石膏床太久而人又瘦弱者,这类病人要针对问题逐一解决。截瘫病人患褥疮主要是因感觉运动功能障碍所致,因为病人思维正常,往往上肢功能均正常,所以对他们在加强护理的同时,要多与他们讲发病原因,教育他们懂得预防知识、要求他们自己主动预防:30. 枕部、背部褥疮发病有什么特点,处理时应注意什么枕部褥疮发生率较低,常见于颈髓损伤卧石膏床者,其他昏迷病人及心脑手术后的病人也有一定发生率。内于枕部仅有头皮覆盖,一旦形成褥疮易波及枕骨,严重可引起枕骨骨髓炎并会引起脑感染,因而一旦发生,要特别重视,积极治疗。背部褥疮主要是肩胛部和脊柱部位易发褥疮,多见于长期卧床的瘦弱病人,允其是有脊柱后突畸形者,一般发生率不高,防治也较容易。31. 骶部褥疮发病有什么特点,处理时应注意什么骶部是褥疮的好发部位,具有易发难治的特点。由于骶骨后面仅由皮肤覆盖.缺乏肌肉组织.一旦发生褥疮,常深达骶骨,造成骶骨外露。骶部邻近肛门,创面易受病人尿便失禁之污染,因而具有易发难治的特点。小的骶部褥疮有时经换药可以治愈,但愈合的局部易形成瘢痕组织,以后稍不注意,在持续受压或受到摩擦后又会破渍。如此反复发生,褥疮可越来越大。有的是骶部发生褥疮后仍是继续受压,结果也使创面越来越大,越来越深,最大的创面可比碗口还大。骶部大面积褥疮.靠换药很难治愈,宜选用手术修复方法治疗,效果较好。32. 坐骨结节部褥疮发病有什么特点,处理时应注意什么人在坐位时的负重功能主要由坐骨结节承担。该处皮肤厚,皮下组织致密、耐磨;坐骨结节有滑液囊,可减少组织摩擦,有利于臀大肌在坐骨绍节上滑动。但当病人长期取坐位时,尤其是低位截瘫病人长时期坐轮椅而又未采取防压措施时,也易发生坐骨结节褥疮。坐骨结节部褥疮一旦发生,常波及坐骨结节滑液囊,引起滑液囊感染,往往会形成较深的脓腔。由于口小底大,引流不畅,使感染反复发作,形成管壁很厚的窦道,使褥疮经久不愈、严重者可波及坐骨结节,导致坐骨结节骨髓炎,使一般治疗很难奏效。许多坐骨结节部褥疮发作,往往是深部组织先坏死,感染后形成脓腔再向外溃破的,即为“闭合性褥疮”。坐骨结节部褥疮一般具有创面口小腔深、有窦道、有深部感染、易并发坐骨结节骨磕炎等待点。发生坐骨结节褥疮后,要立即卧床.禁止坐位。小的创面经清创后换药治疗.治疗时要探查清窦道和内腔深度及范围,要摄片检查坐骨是否破坏。若窦道深、内腔大或坐骨遭受破坏.则需用外科手术方法,切除窦道、坏死组织、瘢痕组织及反复感染增厚的滑液囊壁及病骨,然后用邻近的健康肌皮瓣、肌瓣或皮下组织瓣填塞死腔,闭合创面。手术时还应将坐骨结节凸突处略为削平,使今后对皮肤压力面扩大,坐骨结节下面软组织承受的压力平均,而压力相对减小,有利避免今后褥疮的复发。33. 股骨大粗隆部褥疮的发病有什么特点,处理时应注意什么股骨大粗隆是褥疮的另一好发部位。病人侧卧时,大粗隆部受的压力最大,因而易发褥疮。大粗隆处有一滑液囊,作用是髋关节活动时,避免大粗隆与周围组织的摩擦。一旦大粗隆部发生褥疮,很容易侵犯整个滑液囊、其潜在的褥疮创面远大于皮肤刨面,因而大粗隆部褥疮很难治愈。即使进行手术缝合或皮瓣转移法修补、因为术后翻身时下肢转动,使大粗隆与转移皮瓣间形成剪切力,皮辨在大租隆上可来回移动,也不利于组织愈合。因此,此类病人必须特别加强术后的护理。另外.大粗隆部褥疮久冶不愈,反复感染还会并发髋关节感染.这又给治疗增加了难度。34. 膝、踝、足部褥疮的发病有什么特点,处理时应注意什么膝部褥疮主要好发部位是髌骨前及腓骨小头处。踝部组织较薄,内外踝骨突部易受压迫而发生褥疮。膝、踝部褥疮发生率均较低,一般多见石膏或夹板固定不当所致。跟部溃疡发生后很易造成踝部骨外露,这就需要手术修复。足部褥疮多见于有感觉障碍的不全瘫病人。病人虽可以行走,但足部没有感觉,失去自我保护功能,足跟等负重处就易发生压迫性溃疡。如果继续行走压迫.溃疡扩大加深,反复感染又会并发跟骨骨髓炎,使溃疡难以愈合,这就需要手术修复。同时存在足部畸形者.足底部负重不均,某处承重特别强处,更易发生压迫疮。如先天性脊膜膨出不全瘫痪病人.马蹄内翻足,足部丧失感觉功能,足底外侧部就较易磨破溃疡。35. 肘部褥疮发病特点是什么,处理时应注意什么肘部据疮发生率较低,可见于昏迷病人、上肢完全瘫痪的高位瘫痪病人及上肢石膏固定不当压迫致疮者。肘部褥疮主要发生于肘后尺骨鹰嘴部。肘部软组织少,发生褥疮后治疗不当易发生骨外露。36. 最易发生褥疮是哪些部位根据长征医院骨科1983年-1993年10年期间收治的156例褥疮病人统计,坐骨结节处、骶部、大粗隆处为最易发生褥疮的部位。具体部位例数、比例见表1。37. 不同节段脊髓损伤、不同程度脊髓损伤发生褥疮各有什么不同一般来说脊髓损伤位置越高、脊髓损伤程度越严重的病人,就越容易发生褥疮。因为颈、胸等段高位完全性裁瘫者,完全不能运动,终日卧床,受压部位多、受压时间长,就易发褥疮。但近几年来由于医院和家庭对这些病人的护理得到加强,护理设施得到改进,如使用程控床垫、水床、海绵床垫、自动翻身床等,加上定时翻身,结果使这些病人褥疮发生率大大降低。临床上发现一些腰骶位截瘫病人和不全瘫痪病人反而容易反复发生褥疮。这是为什么?因为这些病人自己可以不同程度地运动,或能坐轮椅,或能行走.受到破坏损害的机会也就多了。加上他们都存在感觉障碍,失去自我保护作用,所以就容易发生褥疮。如一位胸12腰l处损伤的青年,床上运动和轮椅上下十分频繁,臀部经常接触硬质椅、凳等物,髋关节随意伸屈转动,结果过度的活动使坐骨结节下组织压迫受损、坏死发生褥疮,又并发髋关节感染和髋关节脱位,治愈后又反复发作过好几次。他们易发褥疮的机制是:过度运动+缺乏感觉自我保乒→破坏→褥疮反复发生对于这些病人要加强预防教育,加强护理,限制过度的运动(活动),配用保护性的辅助器具,如防压坐垫、矫形鞋、防压鞋垫等。 0 五、褥疮的并发症38. 褥疮会有哪些并发症发生褥疮常见的并发症有低蛋白症、骨感染和败血症。若褥疮感染波及关节可并发化脓性关节炎。这些并发症的存在进一步降低了全身及局部抗病能力,给治疗增添了不利因素.严重者甚至可危及病人的生命,故积极预防和治疗褥疮并发症是根治褥疮的重要环节。39. 褥疮病人为什么会并发低蛋白血症裤疮病人易并发低蛋白血症,其原因是多方面的.但主要原因是蛋白质摄入不足和丢失过多所致,而蛋白质丢失过多是引起褥疮病人低蛋白血症的重要原因。由于褥疮病人有较大的褥疮创面.血浆蛋白可直接从创面渗出而丢失。巨大褥疮和多发性褥疮每日可丢失约30克的蛋白质。可以通过一种简单的方法估汁褥疮创面蛋白质丢失量.即按相当于烧伤面积的褥疮面积来推算创面渗出量。创面渗出液和血浆成分相似,每100毫升渗出液含蛋白质约6克,如相当干2%烧伤面积的褥疮创面的蛋白质丢失量=2×体重(千克)x(0.5+0.25)×6克/100毫升=2×60×0.75×6/100=5.4克。较大面积的褥疮,全身多发性褥疮.或创面深而渗出多的褥疮,其蛋白质丢失量可成培增加。若长期持续不断地丧失蛋白质,又得不到足够补充、最终将引起低蛋口血症。蛋白质摄入不足是褥疮病人易并发低蛋白血症的另一个原因。正常进食的人,若蛋白质丧失引起负氮平衡,可很快通过增加机体蛋白质摄入量和加快蛋白质合成来补充.而不会造成低蛋白血症。而褥疮病人由于长期卧床.慢性消耗,加上精神压抑.食欲下降,存在不同程度的营养不良,造成蛋白质热补充不足、已摄入蛋白质的质量较低,使存在的负氟平衡得不到纠正,从而加重加快了低蛋白血症的出现。另外,因创面感染、发热等,可使机体蛋白质消耗明显增加,一艘可增加20%一50%。如蛋白质得不到足够补充,也可发生低蛋白血症。若褥疮病人是年老体弱者,或本身患有其他慢性病,也会加重蛋白质的丢失和摄入不足。40. 低蛋白血症的临床表现有哪些低蛋白血症的一般表现为:①体重减轻,但晚期因水肿,体重减轻不明显;②易出现疲劳,肢体沉重,浑身乏力,不耐寒,头晕等症状;③可有体温偏低,面色苍臼;④早期可有小便增多;⑤凹陷性水肿,主要是颜面和眼睑水肿及足、腿水肿;⑥皮肤干燥,角化过度,色素加深。另外有消化不反、食欲减退及腹泻、腹胀等消化系统表现;有心率减低,心音偏低,易发生体位性低血压,周围循环不良,手足发冷等循环系统表现;有易兴奋不安,注意力不集中、记忆减退等神经系统表现;还有因蛋白质缺乏,使中性粒细胞杀菌能力下降,T细胞、B细胞参与免疫反应能力降低,补充活力下降,故病人抵抗力差,易感冒,易发生感染。41. 低蛋白血症如何诊断一是根据上述临床表现及全身体质情况;二是实验室检查,主要表现在:①血浆总蛋白降低, —般低于50克/升(正常值60—80克/升)。此项检查方便,可作为褥疮病人的常规检查。②24小时尿肌酐/身高比值降低,男性正常值为928微摩尔/厘米,女性正常值为512.7微摩尔/厘米,本项检查是一个相对较敏感的指标,可以反应潜在的蛋白质缺乏。③视黄酵结合蛋白和甲状腺合成白蛋白减少,这两种蛋白半寿期短,生物特性高,可更早地反应蛋白质的潜在世缺乏,是目前最敏感的指标,一般作为选择性检查。42. 低蛋白血症的危宫是什么褥疮的修复靠营养,若并发低蛋白血症,则褥疮难以愈合,即使作了手术修复治疗,也难使伤口愈合。低蛋白血症造成机体免疫力下降,会加重感染的发生,这也是并发败血症的原因之一:褥疮的愈合快慢直接与蛋白质多少有关。因此在褥疮发生后就要同时进行低蛋白血症的预防和治疗。43. 低蛋白血症如何预防和治疗主要防治方法是给予营养治疗,即给予高蛋白质、高热量、高维生素饮食.总能量达每千克体重167-218千焦(40-50千卡)。若病人体伴有感染存在时,能量需增加20%以上。蛋白质摄入量每千克体重1.5-2克,其中至少1/3为动物蛋白质。同时饮食中钠盐含量及液体量值也相应逐渐增加,使机体有一个适应过程,避免使消化系统负担过重。还要注意同时补充维生素及微丝元素和矿物质。中药黄芪、人参、当归、紫河车等有补益作用,可请有经验中医师作“扶正”治疗和调理,改变低蛋白血症。西药丙睾酮也能使蛋白质台成加速和恢复氮平衡。但在这两种治疗同时必须增加高营养的食物、补充营养主要方法是口服。褥疮病人要想方设法增强食欲.增加营养品的进食,昏迷病人可用鼻饲法增加营养。当已发现有低蛋白血症,在增加营养的同时可静脉输入血浆、浓缩白蛋白及氨基酸、脂肪乳剂等。静脉输入血浆和浓缩白蛋白仅有30%的量可以存留在血液内,不是一种经济有效的方法,但作用快速,对暂时纠正低蛋白血症则有很好的疗效。在术前术后对低蛋白血症的褥疮病人使用浓缩白蛋白,可有效纠正低蛋白血症,有利病人创面愈合和术后恢复。44. 褥疮病人为什么会并发骨感染褥疮常发生在骨突出部位的组织。该组织长期受压.造成缺血、坏死,当组织坏死感染范围扩大波及骨组织,可并发骨髓炎和化脓性关节炎。如坐骨结节部褥疮可并发坐骨结节骨髓炎,骶部褥疮可并发骶骨骨髓炎,大粗隆部褥疮可并发大粗隆骨髓炎或髋关节化脓性关节炎。45. 褥疮病人并发骨感染特点是什么,如何诊断褥疮并发骨感染(骨髓炎)有以下特点:①骨髓炎直接由局部创面感染纵向扩散而引起;②炎症常呈潜在性,加上早期从褥疮创面得以引流,一般无典型急性骨髓炎症状,多为慢性骨髓炎;③诊断依靠x线诊断,X线片所视特点是:骨盆或相应局部骨质疏松,褥疮基底部骨质外侧缘有不均匀的骨破坏,边缘毛糙或不规则的骨质密度增高,有时有斑点状死骨,骨膜反应无或轻松;④致病菌多为大肠杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌及厌氧菌,常呈混台感染。并发化脓性髋关节炎时,有急性关节感染症状、穿刺可从关节腔抽出脓液。褥疮长期不愈的病人要摄X线片,检查是否有骨感染。46. 褥疮并发骨感染有何危害,如何治疗褥疮并发骨感染难以使创面愈合。有的慢性骨髓炎治疗不彻底,褥疮创面愈合后,也会因骨髓炎感染急性发作而使褥疮复发。褥疮并发骨髓炎治疗,主要用外科手术疗法。彻底清除病灶,包括切除褥疮创面、窦道、坏处肉芽组织及病骨,然后用健康的、血运丰富的邻近皮瓣、筋膜瓣、肌瓣或肌皮瓣进行修复,一期消灭死腔,闭合创面。术后根据细菌培养及药敏试验,选用敏感抗生素。慢性骨髓炎也可用中医外科“扶正祛邪”方法治疗,主要是在清热消炎的同时,增强机体免疫力。但这个治疗过程较慢,有经验的中医外科医师治疗骨髓炎有时需用6个月-2年的时间。一般认为在西医手术治疗后作中医治疗,起巩固和辅助作用,效果会更好。47. 褥疮病人为什么会并发败血症细菌通过褥疮创面进入血液循环.并在血液中生长、繁殖而引起严重全身中毒症状,称败血症。褥疮病人并发败血症主要有以下几个因素:①人体抵抗力下降.褥疮病人因低蛋白血症、长期营养不良及原发性慢性疾病存在,导致机体免疫功能明显下降;②创面处理不当,较深的褥疮创面,引流一旦不畅,坏死组织存留,细菌大远繁殖可引起急性炎症、深部脓肿、蜂窝织炎等.大量的细菌繁殖进入血循环而导致全身感染;③伴有骨感染,褥疮向深部发展,可波及邻近骨组织,一旦骨组织有炎症,细菌较易进入血循环而波及全身;④细菌的耐药性,长期不愈的褥疮病人,往往在治疗上用过较多的抗生素.而创面细菌大多具有耐药性,对抗生素不敏感.使临床控制感染较难,细菌毒力相对较强,容易引起全身感染。48. 败血症的临床表现有哪些由于败血症可影响人体各器官及组织,而引起各种各样的临床表现,严重者可导致感染性休克。其一般表现有:①高热,可超过40℃;②头痛、头晕,关节酸痛,食欲不振,恶心呕吐,腹胀腹泻,大汗;③神志淡漠,烦躁,谵妄或昏迷;④脉搏细速.呼吸急促或困难,肝脾肿大,黄胆,蛋白尿;⑤白细胞计数增加,中性粒细胞大于0.80,严重时可出现中毒性颗粒;⑥创面分泌物及血培养阳性;⑦局部创面脓性分泌物增加,可表现为蜂窝织炎、深部脓肿或骨髓炎、化脓性关节炎。49. 褥疮病人并发的败血症特点是什么褥疮病人出现的败血症有以下特点:①机体处于慢性消耗状态,蛋白质缺乏。出于免疫功能低下.起病可缓傻,甚至无高热,极容易进入感染性休克期;②血象改变不典型,中性粒细胞增加可以不明显,而淋巴细胞比率较高;③创面及血培养多为大肠杆菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌及厌氧菌,常规抗生素往往有耐药性;④病人死亡率高。50. 褥疮病人的败血症如何预防和治疗对褥疮病人并发败血症应立足预防,重视创面的处理,做到引流畅通,防止发生深部组织感染;一且出现感染,应早期应用有效、足量的抗生素。主要预防和治疗方法为:(1)加强营养,褥疮病人本身存在营养不良,加上感染能量消耗可增加20%一50%,故营养对病人度过感染期是很重要的。饮食上应给予合营养素易消化的食物,保持摄入高热量;可静脉补充葡萄糖,以维持能量的消耗,同时补充各种维生素,特别是维生素c、B等。(2)纠正低蛋白血症,迅速恢复血浆蛋白水平,对病人增加抵抗力极为重要。一般可静脉输入浓缩的人血白蛋白、血浆或新鲜全血,同时可补充各种免疫因子,参与机体杀灭微生物。(3)联合应用抗生素,应根据血培养及药敏试验选用敏感抗生素。在培养结果出来前,宜早日选用广谱抗生素.做到量大、疗程长。一般选用第三代头抱菌素与氯林青霉素联合配用,或采用优立新等新型有效抗生素。若伤口有恶臭.多为厌氧菌感染,可加用甲硝唑。(4)局部清创引流。褥疮创面是导致败血症的根源,迅速切断细菌进入血液循环是控制全身症状不断发展的首要问题。应保持创面引流通畅,彻底清除坏死组织,定期更换敷料,保持创面清洁。对深部脓腔可采取穿刺抽脓法和冲洗法,每日用空针抽吸冲和用1%氯己定(洗必泰)冲洗1-2次。若创面脓肿存在,一旦成熟,应立即切开引流。局部外用少量庆大霉素有一定效果。有骨感染时、应按骨髓炎处理,及时穿孔或开窗减压,使细菌尽量少进入血循环。六、褥疮的非手术治疗51. 红斑期如何处理一旦发现皮肤变红、发硬的褥疮早期症状出现,应立即解除压迫。骶骨部位褥疮不再仰卧,或用海绵垫垫在周围,使发红局部悬空:坐骨部位褥疮避免再坐位,卧床睡平。局部涂以2.5%碘酒,每日2次;或用50%乙醇作局部按摩,以促进局部血液循环。若用红花酒外徐按摩效果会更好,制法是将中药红花、当归、赤芍、紫草各10克浸在60%乙醇500毫升4-5天后即可。局部用乙醇或红花酒按摩后再涂上滑石粉保持干燥,减少与被单的摩擦力。此期若按以上方法处理,一般3-7天可使红斑吸收消除。处理的关键是不能压迫。如果解除压迫,不作任何处理也会好转.只是时间略长一些。反之,如不解除压迫.再用药或按摩等都不能避免褥疮的发生。此期不主张局部加热,因加热可使新陈代谢增加,反使组织缺氧。52. 水疱期如何处理此期毛细血管通透性增加,表皮水疱形成或脱落,皮下组织肿胀,硬结明显。处理一是要解除压迫,如上题所述;二是在无菌条件下,用注射器抽出疱内渗液,涂适当消毒剂.如0.1%氯己定(洗必泰)、0.02%呋喃西林、2.5%碘酒、0.1%苯扎溴铵(新洁尔灭)、0.1%利凡诺等均可,然后盖以无菌敷料。同时可用红外线照射,改善血运,使创面干燥。水疱期不主张涂甲紫(龙胆紫),因甲紫仅是一种弱的涂料型抑菌剂,局部使用后形成一层厚的痂膜,会大大降低局部透气、透水性,使痂下潮湿缺氧,利于细菌繁殖,反使感染向深部发展。水疱期在解除压迫前提下经此处理,—般7-14天可愈。53. 浅度溃疡治疗原则是什么浅度溃疡按以下原则治疗:①解除压迫,使溃疡面不再受破坏。为创面修复生长创造条件,这是首先必须要做到的。③清洁创面,积极换药,这是治疗的主要方法。②防止感染,若创面有脓性分泌物,创缘周围发红、发硬、皮温升高、则同时要适当使用抗生素。④避免尿便污染,发现有污染情况,及时换药清洁创面。⑤适当进行物理疗法,辅助治疗。54. 换药是“换药“’吗换药实际上是换去已污染的敷料.清洁创面脓液和分泌物,保持创面引流通杨,为创面创造一个无菌的(或清洁的)有利于创面愈合的环境。西医换药几乎多数不用“药”,盖上一个药液纱布只是起到抑制细菌生长和保护创面的作用。塞进伤口的药液纱布,主要是起到引流作用。有时经常会看到医生把伤口擦洗干净,盖上一块无菌敷料就完事。中医换药,相比较而言是讲究用“药”的,通过用药来清洁创面,促进愈合。55. 药液纱布湿敷法如何应用药液纱布湿敷法就是把浸过药液的纱布敷盖在创面上,是换药的主要方法。这种湿敷法主要作用是清洁创面,控制感染,保护创面,促进愈合。不同的药液纱布有着不同的作用,有的消毒抑菌作用强,但对创面粘膜刺激也大,不利创面生长愈合;有的消毒抑菌作用相对较弱,而保护创面作用大,促进创面愈合功能强。选用时要根据褥疮的不同发展时期,选用不同药液的湿敷纱布。56. 炎症浸润期有感染创面如何换药先用2%碘酐或0.1%硫柳汞酊剂擦抹创面周围皮肤进行消毒,然后再用氯己定(洗必泰)或苯扎溴铵(新洁尔灭)或过氯化氢(双氧水)清洁创面.将创面表面脓液、分泌物、腐物坏处组织清除干净,然后盖上浸有0.1%利凡诺药液纱布湿敷。如果脓液多、感染严重,可用优琐液纱布湿敷或将庆大霉素浸湿纱布湿敷,但时间不宜久,一般使用不要超过7天,用久后会产生抗药性而失效。也可使用纤维蛋白溶酶软膏,它的作用是应用破坏和分解纤维蛋白凝块和渗出物的酶制剂,促进坏处组织溶解和惨出物的吸收,形成适宜新组织生长的清洁的湿性伤口环境。应用此类药物又称“化学清创术”。57. 创面趋向愈合如何换药创面炎症吸收,肉芽新鲜,呈新鲜出血状,分泌物减少,趋向愈合。此时创面可用具有保护性、促进肉芽和上皮生长的敷料或药物。可选用无菌凡士林油纱布、鱼肝油纱布、酒花素油纱布等。这一时期换药时间不要过勤。渗出少的话隔天一次或隔2-3天一次。因为此期换药一次,同时也给创面带来刺激,对正在愈合的伤口也是一种破坏,故换药时间可相隔较长些。有时创面有校厚的脓状分泌物也不要紧,不必天天清除,此分泌物同时起到保扩作用,中医外科有句俗话为“煨脓长肉”就是这个道理。58. 浅表溃疡期换药还有什么“药”可使用多抗甲素:这是近年用于临床的一种新型免疫增强剂。它能刺激机体的免疫细胞增强免疫功能,促进创面组织修复。对创面较大者,先用无菌生理盐水清洗,然后用红外线灯照射20分钟,创面干燥后用多抗甲素液湿敷.再用红外线照射10分钟,最后用灭菌紫草油纱布覆盖。磺胺嘧啶银:国内一些部队医院将该药用于肉芽生长不佳、久经不愈的褥疮面,效果良好。力法是按外科常规法对创面彻底清创.除去坏死组织,创面用过氧化氢(双氧水)冲洗至有渗血再涂磺胺嘧啶银,通常用后3日,新鲜肉芽组织即开始生长。另外,台报道介绍用藻酸钙、胃溃疡药物外用及蛋黄油等治疗褥疮,效果也较好。外用药很多,各医院换药常用的消毒刑、湿敷纱布也不相同,还有许多医生和病人自己试用了许多新药、新法和偏方,都有不同效果。笔者认为治疗褥疮,关键在解除压迫,用药是第二位的。像浅表性溃疡,首先要做到绝对解除压迫,保护好创面,好好休息,不再压迫破坏,避免污染,一般都会愈合。因此,浅表溃疡的褥疮病人,不必到处打听用什么药,四处奔波求医,好好在床上休息,用最普通的换药方法是同样能治愈的。59. 深度溃疡治疗原则是什么深度溃疡的治疗原则:⑦解除压迫;③修整刨面.清除坏死组织、边缘结缔组织,促进创面肉芽组织生长;③保持引流畅通,控制感染;④换药时在伤口内填塞纱布,以避免出现腔大口小的状态。60. 为什么要修整创面,如何进行深度溃疡,往往创面四周形成无活力的白色坚硬的结缔组织,这组织阻碍了创面愈合、而加深创面向深度发展。为此在换药中要经常修整创面,剪去边缘这些结缔组织和一切没有活力的坏死组织,并用刮匙轻轻刮溃疡面,使溃疡面表面的腐状组织除去,出现稍为渗血的新鲜创面,这样的创面才有利于健康组织修复生成 最好修成底小口大放射状的创面,有利于愈合(图4)。深度溃疡内腔较大的,已使筋膜、肌肉、滑膜等受损害者,就不是局部修整伤口了,而需进行扩创手术。清创后会使创面扩大,但此时创面组织都是有活力的,如果换药方法得当,有可能会愈合。反之,不经修整的创面表面上看来口在缩小,但内部会更深,不仅难以愈合,反而因引流不畅、会继发感染,加重病情。61. 为什么要填塞纱布,如何进行深度溃疡或形成窦道的褥疮换药时要填塞纱布,这是因为:一是纱布药液起着抑菌消毒或促进肉芽组织生长的作用;二是填塞纱布可使创面口不封闭,以利分泌物引流;三是使腔内创面从底部生长。填塞纱布时注意,纱布将腔内四周塞满,创面底部留有空隙,每次换药填塞的纱布底部退出一些.这样可以便创面从底部慢慢向上生长,时间一久腔会变浅,就有愈合的希望。窦道换药也按此法进行,填塞纱布条,每次略退出一些(固5)。62. 严重感染的褥疮如何处理发生严重感染的褥疮,局部红肿.皮温升高,发热达38℃以上,血常规检查有白细胞升高,此时在应用抗生素同时应及时清理创面,检查有无深部脓肿.如有则需进行穿刺抽脓,或切开引流。一般引流通畅,脓液排出、感染可以控制。有深部脓腔也可采用冲洗法清洗脓腔.亦可将抗生素如庆大霉素注入腔内。63. 中医外科外治法治疗有何特点中医外科外治法,主要是用有各种作用的药.对溃疡创面起清洁创面、控制感染、促进愈台的作用。外用药是选用各种有效药组合而成的,如九一丹由熟石膏9份、升丹l份制成。熟石膏行收敛粘膜、减少分泌、促进愈合的作用;升丹有腐蚀投毒的作用,可抑菌、灭菌、消毒,祛除坏死组织。两药组合就起到怯腐生肌的作用。中药治疗疮、痈、疽有着丰富的经验。主要外用药的剂型有药膏(油膏)、粉剂(散)和药线。外用药作用主要有4种:①活血散淤;②拔毒吸脓;③祛腐化脓;④生肌收口。传统的中药外科治疗时.因所用之药均有解毒抑菌作用,手法上不强调无菌操作。64. 常用有效的中医外科治疗褥疮的药有哪些般可先用九一丹药粉掺至创面,其药有怯腐解毒消炎作用,特别适用于炎症浸润期或感染创面。3-7日,待创面腐肉除去,呈现新鲜肉芽时.可改用桃花散或玉红膏。待创面趋于愈合时用生肌散。有深腔或窦道可用药线。药线是用浸药后的桑皮纸卷编而成,一般有5-15厘米长,火柴梗粗细。伤口小的放1-2根,伤口大的可多放几根或一扎。药线放入前部掺有相治疗的药粉(九—丹药线)。药线起着引流作用,也起着填塞作用,如同西药的填塞纱布,小的窦道和瘘管用中药药线治疗更方便、更有效。上海第九人民医院研制的长皮膏、上海杨浦区福利院研制的“1490续奇疮药水”都是选用有效中草药制成,治疗褥疮有较好疗效。65. 国外引进的新型换药敷料有什么特点近几年来国外研制了一些具有密闭性、亲水性、自粘性的新型敷料,它不仅是覆盖创面的敷料,还是作用于创面的“药”。现在上海市场上已出现中外合资企业生产的这种新型敷料,如施贵宝康复宝医疗用品公司生产酌“多爱肤”伤口护理敷料系列,品种有凝胶敷料、藻酸盐敷料、渗液吸收条和水解胶,可应用于各期褥疮进行非手术治疗。这种敷料外观近似肉色,质地柔软,直接贴于伤口后封闭创面,可完全防止水的进入,因而用此敷料后病人可照常洗澡,不受大小便污染。更重要的是,敷料与渗液接触后形成凝胶状,即对刨面有以下作用:去除坏死组织,促进血液循环;保持伤口适度潮湿,创造组织再生环境;降低创面酸减值,减少刨面感染机会;保持人体天然生长因子之活力,促进上皮组织和肉芽生长,缩短创面愈合时间。而且这种敷料吸收量大,减少敷料更换次数。“多爱肤”敷料具有促进褥疮愈合,保护创面,防止污染,使用方便的特点,但价格昂贵.一般病人难以承受,故目前还不能广泛推广使用。有条件者则可试用。国外还有一些与人体皮肤相似的有弹性保护性防压敷料,效果也很好。66. 褥疮可以在家换药吗褥疮病人多数是裁瘫或重病卧床者,外出换药十分不便,而且在搬动中很可能使患处受压再遭破坏,因此护理员、家属可以学会在家换药。再说褥疮创面部是有茵污染创面,换药无菌要求不高,家庭条件是完全可以自己换药的。67. 褥疮家庭换药如何进行家庭换药方法是:①备摄子2把,剪刀l把,探针1根,药碗2只.每次使用后洗净用沸水煮30分钟消毒。②各无菌敷料,可到医院配制。近来有人用微波炉消毒十分方便,方法是将纱布剪好制成效料或纱布条.包好后外面用矿泉水略为打湿后放入微波炉.先用大火开1分钟,取出看外包的布是否已干。若仍略潮再用小火半分钟,共2次,直到外面布完全干燥即可。需注意朗是不可用大大久烘.应时间短、次数多,以防纱布烧焦。②备无菌棉球或棉仟、75%乙醇或碘药(现上海药房有售“碘尔康”消毒剂最为合适)、双氧水、生理盐水。④备利凡诺纱布条或中药九一丹药线、生肌散、长皮育。利凡诺纱布条不能久放,久放后易失去作用,最好3—5天去医院购取。换药时,将手洗净,先用碘酒或乙醇将用处周围皮肤消毒;然后用双氧水清洗创面,右创面较新鲜,则用盐水冲洗。最后将利凡诺纱布条或中药药线塞入.再盖上敷料,用橡皮膏贴车。家庭换药时,最好请外科医生每周或半月出诊一次,上门查看创面,进行必要的创面修整,并对换药进行指导。当伤口出现恶臭、发黑,或有绿包分泌物,或红肿、有高热时.应及时去医院处理。一般浅表溃疡在家换药会有较好效果。深度溃疡在家换药,必须请有经验的外科医生或换药护士指导,不断修剪创面,才会有效果。68. 物理疗法有什么作用,主要有哪些方法(1)红外线或氦-氖激光照射:可以促使创面脱水,消肿,改善局部血液循环.促进肉芽和上皮组织生长,加速坏死组织溶解脱落,促进褥疮愈合的作用。(2)鸡蛋内膜覆盖法:据现代化学分析证实,新鲜鸡蛋内膜含有一种溶茵酶能分解异种牛物的细胞壁,杀死活体,起破坏细菌的作用,可作为消炎药相杀菌剂。同时鸡蛋内膜还合有蛋白,能使局部形成一层无色薄膜覆盖创面,防止不洁物质污染和刺激,促进炎症局限化,具有明显的收敛作用。(3)白糖疗法;利用白糖造成创面局部为高渗环境,抑制细菌的生长.减轻伤口水肿*有利于肉芽牛长,促进伤口愈合。(4)氧疗法:利用纯氧抑制创面厌氧结生长,提高创面组织中氧的供应量.改善局部组织有氧代谢;利用氧气流将创面吹干,形成薄痴.宙利于愈合。具体方法是用塑料裳罩住创面并固定牢,通过‘个小孔向袋内吹氧,氧流量5-6升/分钟,每次15分钟,每日2次。对分泌物较多的创面,可在湿化瓶内放75%乙醇,使氧气通过湿化瓶内时带出一部分乙醇,从而起到抑制细菌生长.减少分泌物.加速创面愈合的作用。(5)高频电疗和直流电药物导入法:采用10%硫酸镁、5%普鲁卡因、l0%碘化钾及氯化钠加入衬垫,置于创面两侧,每日治疗1次,每次25分钟。69. 营养疗法有什么作用,如何进行浅表溃疡期增加全身营养无太大意义。深部溃疡、大面积或多发褥疮、褥疮面积较大而不愈合时期超过半年的.则必须应用营养疗法。因为长期不愈的大面积褥疮每天大量渗出.随之丢失大量蛋白质,会造成低蛋白血症,使全身体质下降,免疫力降低,这就造成恶性循环,使褥疮更难愈合。营养疗法主要是补充蛋白质和绪生素c。每天食用牛奶、豆奶、鸡、牛肉、甲鱼、黄鳝等高蛋白食物和水果、蔬菜。同时可服用各种营养药品,如施尔康等,仆充各种元素,促进食欲相消化。营养疗法主要是食疗和服用辅助性营养药及中药调理。必要时也可通过静脉注射氨基酸和浓缩白蛋白或血浆。70. 中医内治法有什么作用,主要方剂有哪些中医外科治疗疮、痈、疽都同时用外治法和内治法。外治就是用药直接对创面处理;内治则是服用中药进行辩证实施整体治疗。我们知道,在祷疮治疗过程中,西医在处理刨面之外,除用抗生素、浓缩白蛋白之外、没有其他什么有效刚R药可用(而抗生素、浓缩白蛋白也不能久用),而中药却是作用很大.不仅可直接作用创面局部,还能补益全身,调理脾胃,增进食欲,改善睡眠,畅通两便,把全身的积极因素都调动起来了。许多报告证明中药鹿茸、黄诧有促进微循环,增强皮肤再生功效。主要作用是:①清热解毒,控制炎症;②活血化痹,在红斑期可以促进局部血液循环,使淤血散去;③拔毒排脓,感染后炎症尚未局限时,中药可使脓腔形成演破,脓被早日诽出体外;④扶正牛肌,就是用补益活血中药,补虚扶正.增强机体免疫力和抵抗力,促进创面组织新陈代谢,促使刨面早日愈合。在褥疮进入侵吐期后.应用中药进行扶正祛邪的调理作用很大,无论是对整体体质,还是对局部创面都有作用。用补气、补血、活血、清热解毒的清补兼法,可使III、IV度褥疮加快愈合速度。褥疮病人可以自选用十全大补九、补中益气九、归脾九、洋参九、龟鳖九、鹿茸精等中成药.但感染期不要用热性补药。最好是请仑经验的中医外科医生根据病人伤情和体质辨证用药,开出场药调理治疗”71. 如何选用最佳的非手术治疗方法非手术治疗方法很多,外用药也很多,究竟如何选用?根据笔者医院临床及黄浦区截瘫康复指导组的指导经验,主要应用以下方法:①解除压迫;②浅表溃疡早期用利凡诺湿敷,将近愈期用长皮膏(市九医院研制)或生肌散;③深部溃疡,重点是经常修剪创面,换药时要填塞好纱布,畅通引流;④窦道用中药九一丹药线换药效果更好;⑤III、IV度褥疮及慢性溃疡期,在用西医方法处理创面的同时、中医扶正法邪法调理会增进疗效。浅表性小面积褥疮.按以上方法处理,一般在l-3月内均能愈合。较大面积演疡或III、IV度褥疮,经以上方法处理,约经6个月-1年时期有60%病人有望治愈。至于其他治疗方法,则应因地制宜、因人而异的选用。比如正在体院的病人,医院正好有这种设备,就可同时用红外线、氦—氖激光照射、高频电疗等物理疗法。若是条件较差的农村,就可试用鸡蛋内膜覆盖法、白糖疗法、蛋黄油疗法。这些方法都是辅助性的,不要把治疗重点放在这上面,而应想方设法解除压迫,处理好创面。创面处理、急性感染期应首选西医方法处理。慢性溃疡期可选用中医方法处理,或用中西结合方法治疗。 0 七、褥疮的手术治疗72. 什么情况下的褥疮需手术治疗凡发生褥疮1年以上不愈合,溃疡面积和范围在扩大者;褥疮虽经非手术治疗愈合,但愈合面为较大的瘢痕组织,易压破复发者;褥疮形成很大很深的腔,创面四周形成瘢痕结缔组织者;褥疮形成很深的窦道者;褥疮并发骨感染者;褥疮有深部脓肿引流不畅引发全身感染者,需进行手术治疗。73. 手术治疗特点是什么手术治疗褥疮具有时间快、效果好、治愈后不易复发的特点。如一些数年不愈的褥疮,经手术治疗一期可以修复,前后不到1个月。用肌皮瓣转移修复后的褥疮创面皮肤完善无瘢痕,皮下有较厚的组织(肌瓣)有弹性,能承受一定的压力,不易复发。但手术治疗有一定风险,尤其是年老体弱者,手术本身会造成新的创伤,手术也有失败的可能,手术还会带来感染、贫血等并发症、麻醉存在一定危险性等等,这是非手术治疗不要担心的问题。I、II度褥疮用非于术方法治疗。III、IV度褥疮若发展快、创面大、死腔深或久治不愈,应选用手术方法治疗。有的中度褥疮虽经非手术方法治疗可以治愈,但时间需很久(6-12个月或更长),这也可以考虑用手术方法治疗。74. 手术治疗得疮方法主要有几种手术治疗褥疮始于第二次世界大战,当时受伤的截瘫士兵很多,大多数并发难以治愈的褥疮、因而开始了用外科手术方法治疗褥疮。经过60多年各国医学家约研究、实验,已经取得了外科治疗褥疮的有效经验和许多新的手术方法。外科手术治疗褥疮主要有以下几种方法:(1)切开引流:“闭合性’褥疮已形成脓肿,有全身感染症状者或褥疮因换药不当形成口小腔深引流不畅者,需切开引流.以控制感染。(2)清创术:切除一切坏死组织,为组织健康生长创造条件。(3)清创缝台术:在清创的基础上.对创面进行一期缝合,这只适用于较小较浅、周围皮肤较松的创面,应用范围较小。(4)传统植皮术:用全层皮片游离移植覆盖创面,虽可使褥疮愈合,但愈合后的创面皮肤较薄,无法承受压力、容易复发、移植皮片面积若过大、坏死可能也较人。(5)皮瓣修复法:清创以后,用有活力带血供的皮瓣或肌皮瓣填塞空腔,一期闭合创面。带血供皮辨又分吻合血管游离皮瓣和带血管蒂转移皮瓣两种。前者需吻合血管技术要求高、手术时间长,后者不需特殊设备,操作较简便,成功率高。埋入植皮法:在褥疮肉芽内移植超薄皮片,可促进创面愈合,但需多次植入。此手术适用不宜接受创伤较大的皮瓣转移术的年老体弱的病人。(7)感觉功能重建术;在转移皮瓣修复的同时,将邻近的正常感觉神经植入所移植的皮瓣中,使修复后的皮肤有感觉,可有效防止褥疮复发。这一手术因受可用神经的限制,尚在探索之中,目前未能广泛应用。75. 什么情况下需进行清创手术清创术又称扩创术,通过手术彻底切除切面边缘的结缔组织和创面内及腔内一切坏死组织,包括已钙化的囊空组织或滑液囊、潜行窦壁,一切窦道和瘘管.凿除病骨及褥疮底部紧贴的骨骼隆起部分,保护刨面引流畅通,为组织健康生长创造条件。清创术是治疗III、IV度褥疮的基础,清创术后换药治疗效果会更好,愈合可能大,缝合创面或皮瓣转移修复也要在清创的基础上进行。清刨若不彻底,就会留下病灶,诱发感染.影响愈合。76. 带血管蒂皮瓣、肌皮瓣转移术其原理特点是什么近几年来,显微外科技术的发展和显微解剖学的兴起,启发和促进了组织移位技术发展,更新了组织移位的传统观念,使得带血管蒂皮瓣、肌皮瓣转移成为一门新外科技术。这一方法就是将需修复创面邻近的皮瓣、筋膜皮瓣、肌瓣、肌皮瓣,保留蒂部血管,通过旋转、易位、推进等方法将皮瓣转移到需修复部位。因为移位时不切断血管,皮辨保持血供,移植后容易存活,并使死腔采用新鲜有活力的组织填塞,增加了局部组织的血液循环和抗感染能力,有效抑制细菌感染,有利于创面愈合.可治疗慢性溃疡、压迫性褥疮、骨髓炎等症。因为不是游离皮瓣,不需吻合血管,使手术操作较为简便,手术的成功率就较高。这种子术具有操作简便、疗程短、疗效高的特点。这一手术的推广,使原来令人头痛的多年不愈的巨大褥疮有了有效治疗方法,许多数年甚至十几年不愈的巨大IV度褥疮、经带血管蒂肌皮辩转移术修复,可在1个月内一期修复.完全治愈。77. 常用的带血管蒂皮瓣、肌皮瓣转移修复褥疮手术有哪几种带血管蒂组织瓣移位治疗褥疮方法很多.通常根据褥疮部位选用邻近部位皮瓣或肌皮瓣进行治疗。如骶部褥疮.通常选用臀大肌肌皮瓣、腰臀皮瓣、腰背皮瓣、腰骶皮瓣及股后筋膜皮瓣。股骨大转子部褥疮常选用股后筋膜皮瓣和阔筋膜张肌肌皮瓣。坐骨结节褥疮则选用臀大肌下部肌皮瓣、股后筋膜皮瓣、股薄肌肌皮瓣、股二头肌肌皮瓣。足跟部褥疮可选用足底内侧皮瓣、足底外侧皮瓣、足外侧皮瓣、拇展肌肌皮瓣和趾短屈肌肌皮瓣。78. 何时动手术治疗褥疮最好褥疮病人要进行手术治疗,最好应在以下情况下进行:①病人全身情况良好,能耐受外科手术;②血红蛋白、血浆蛋白总量、清蛋白与球蛋白比值在正常或接近正常范围,否则术后有伤口不愈合的危险;③褥疮部位坏死组织界限清楚,肉芽组织健康,褥疮周围组织无急性化脓性炎症者。79. 进行手术治疗前应作哪些准备为确保手术成功,术前应做好以下准备工作;①加强营养,纠正贫血。久治不愈的褥疮病人,创面大量渗出,营养丢失.大都全身体质较差.为此术前必须给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食,如有贫血或低蛋白症,则要予以补充铁、肝制剂和水解蛋白.必要时进行多次少量输血,使血红蛋白不低于100克/升,血浆蛋白不少于50克/升。同时注意足够量的液体的摄入。②创面准备。木前要反复多次清除褥疮局部坏死组织.如伤口引流不畅或有急性炎症的要切开引流,修剪创面,控制感染,待急性炎症消退,分泌物减少,肉芽组织健康时方可进行手术。③控制感染。术前作创面细菌培养及药敏试验.术前3日用敏感抗生素作抗感染治疗。④消除痉挛。有严重痉挛病人术前要用药物或手术方法消除痉挛.否则肢体发生痉挛,会影响伤口愈合,甚至会使修复的伤口开裂。⑤防止大小便污染。褥疮病人多数是截瘫病人,同时会存在排便控制障碍,而坐骨结节、骶部邻近会阴极容易受到污染,影响愈合。术中、木后可插导尿管,术前需灌肠,术后要加强护理,排便时保护好创面敷料,防止污染。⑥体位训练。骶部、坐骨结节部手术,术中病人要取俯卧位,为适应这一体位,术前应予训练,配备好合适床垫,以防新的压迫疮出现。80. 褥疮修复手术需作何种麻醉、—般采取硬膜外麻醉。若病人为完全性瘫痪,手术部位感觉完全丧失者,可不需麻醉,但术中需要监护,密切观察病人血压、脉搏、呼吸等生命体征的变化。8i. 褥疮修复手术是大手术吗,有无危险褥疮手术虽不是大手术,但也不是小手术。由于手术过程要进行清创,剥离肌皮瓣,转移修复等,也需要1—2小时,流血也较多,因此对这一手术不可大意,一般要充足备血,做好各种应急准备。82. 术后护理应注意什么问题褥疮能否修复成功与术后护理有密切关系,要特别注意:手术部位不能随意活动,要相对制动,不受压迫,以确保转移的皮瓣血供良好。最好术后使用程控床垫、厚海绵床垫,做到不翻身或少翻身。其次要注意伤口的渗出,有无出血情况。有痉挛者一定要设法控制痉挛。褥疮手术治愈后,应注意在拆线后1个月内修复部位不要受压.第2个月要逐渐增加压力,不要使修复的部位一下子受压过重。大祖隆部位修复后,特别要注意翻身和处理大便时对手术部位的移动,要将移动控制到最小范围,在手术后的5天内更要小心。83. 病人和家属应如何对待手术治疗手术修复褥疮已成为一个有效治疗方法。一般清剑术、植皮术各医院都能进行.但带血管蒂皮瓣转移修复手术是一门新技术,尚未能被外科医生普遍掌握,因此做这类手术应选在有创伤修复外科、整形外科、显微外科等专科的医院求治。凡是经久不愈的褥疮或是创面过大过深严重祷疮的病人和家属,应下决心选择手术治疗。一旦找到能承担这类手术的区院,就积极配合医生进行手术。手术前后要增加营养,加强护理。有经验的医生进行这种修复手术,大部分能一期修复,但各人情况不同,也有少数病人不能一期修复,需两期手术或出院换药治愈。未能一期修复的病人,创面绝大多数都是有缩小、有进步的。这种情况下,出院后做到患处不受压迫,增加营养,认真换药,一般经1个月也都能愈合。万一出现不能一期修复的情况.病人和家属不能一味责怪医生,而应以积极态度.配合医生继续治疗。八、防压认识和褥疮预防84. 防治褥疮有何积极意义褥疮长期不愈,给病人将来很大的痛苦、长期的慢性消耗使体质下降.长年累月天天换药使用大量敷料,给病人和家属、社会带来沉重的负担。截瘫白前尚无有效方法治愈,但是,将褥疮治愈并预防发生,会大大提高病人生活质量,提高整体体质.同时能节约医疗费.减轻家庭的护理负担,对个人、对家庭、对社会都有着积极的意义。如有的病人长期受褥疮折磨,体质虚弱,痛苦不堪,自治愈褥疮并掌握预防方法后,体质增强,功能改善,最后能用以手做翻译、编织等工作,服务于社会。85. 如何预防褥疮褥疮易发难治,但褥疮是可以顶防的,预防褥疮要做到以下几点:①教育病人认识褥疮发病机制,认识防压的重要性。②建立感觉代偿功能。③进行系统的防压训练、养成防压习惯i④运用防压、减压辅助器具。⑤经常检查,早期发现。笔者与残疾人康复组织在多年的褥疮防治中,取得预防经验,归纳为以下四句:认识病因,自觉防治;减少压迫.身不离垫;定时翻身,变换体位;天天检查,早期发现。这四句话易懂易记,可作为顶防褥疮的要点。86. 为什么要反复强调防压褥疮的发生虽有诸多因素,感染、污染、潮湿、营养等等.但最事要的是持续压迫和不能及时地解除压迫。这已为世界各国学者公认。但在临床实际中,对这一病因的宣传强调却不够。往往会看到这种情况.截瘫病人坐着没有厚垫的轮椅来门诊求治坐骨结节褥疮,多数医生会开出一张换药单.嘱告病人“换换药,伤口弄弄清爽”,而不是警告病人:“必须立即卧床,不能再坐,否则褥疮会越来越严重。”病房里,对截瘫病人护士会定时来翻身,但是为什么要翻身、不翻身为什么会发生褥冶的道理却很少告诉病人和家属。介绍预防褥疮的科普文章很多,经常出现在各报刊上,但强调防压这一主要因素的却是很少很少。这些例子说明.这一简单的道理却没有被人们充分认识,笔者与上海市残疾人联合会、黄浦区截瘫康复指导小组对褥疮病人的发生-愈合-再发生-再愈合认识预防的过程进行总结,得出结论是:做到防压、减压,就能预防褥疮.做到解除压迫,就能加速褥疮的愈合。根据发病机制研究和临床实践,也证明了防压的重要性,因此要反复宣传、强调防压问题。87. 什么是防压感觉代偿代偿就是用其他健全器官全部或部分的代替丧失的功能。感觉功能具有自动保护机制。疼痛作用可防止皮肤过度压迫而坏死,这一过程是通过神经快速反射来完成的,是自觉的保护行动。脊髓伤病的病人虽存在感觉障碍,过度受压出现坏死危险的信号无法传递到大脑,大脑也无法自动及时发出指令去解除压迫,失去了及时自动解压功能,但病人可以通过大脑思维、眼看、手动来代替已丧失的自动解压功能。就是大脑经常在想“不能再压了,再压会坏死.身子要动一动”,“这椅子大硬,我不能久坐,要加块垫子……”;眼睛经常查看受压部位是否发红、有水疤;手经常去摸摸局部是否发硬,皮温是否升高;依靠手臂运动活动,移动体位,按摩局部……这就是运用大脑、眼、手建立的防压感觉代偿功能。88. 为什么要首先教育病人和家属认识褥疮发病机制建立上述的代偿功能,关键是病人自己要认识为什么会发生褥疮,为什么要防压。只有充分认识了,才能自觉地、主动地去预防。这之中人的意志是否坚强十分重要。感觉丧失后身体各部受压,病人没有思想负组,人会感到很随意。如果为了防压经常地翻身,或强迫自己平卧而不坐起来,会感到很麻烦,甚至是痛苦(如坐惯的人.一下干改为连续l-2个月卧床会很不舒适)。如果没有坚强的意志.是很难强制自己做到防压的。而要让病人树立坚强意志,就要首先让病人认识病因、懂得道理。作为医生要耐心地、经常地向病人和家属讲清这方面道理,进行防压宣传教育。调动病人和其家属的积极性进行褥疮的防治。89. 什么是防压训练,怎样进行防压训练防压训练是截瘫病人康复训练的重要内容,就是通过训练,形成一种有规律的运动或是动作,达到防止压迫的目的。卧床者要定时翻身,每2-4小时翻身一次(根据床垫防压程度决定翻身时间)。病人可按仰着睡-侧身睡-趴着睡—再转向另一侧睡顺序进行翻身(图6)。腰椎截瘫病人通过训练要做到自己翻身。部分胸椎截瘫病人要训练到借助床上辅助器(吊环、拉手等)自行翻身。腰椎截瘫病人坐位时要每隔半小时用于撑椅子靠手,使臀部悬空3—5次。要学会在一种体位时活动身体,因为身体作小范围活动也可以减少皮肤的压力。不全瘫可行走病人,不可这续站立,不可连续走长路,还要通过使用轮椅、拐杖来减少走路时间.减少足底的压力。90. 仰卧时应该注意什么一个人仰卧时压力最大处是腰背部和脚跟。仰睡时应在腰背部和脚跟垫垫子保护皮肤。可用软布做两个垫圈放在脚跟.垫圈中空处可以防止脚取受压。如果仰睡时没有保护皮肤,就会看到腰背部和脚跟部皮肤颜色变深变红,表示这些部位皮肤压力太大,有可能产生褥疮。此时就应该换成趴着睡。这就可以保护皮肤不再受压。保持这种睡势直到皮肤暗红区消失。病人在仰卧位应该做一些运动(因7):①可以转动头、手放到一侧。②然后再转到另一侧。③用手撑在床上使上身稍稍抬起。④仰卧时尽可能试着活动手臂和腿。91. 例卧位时要注意什么在侧卧时皮肤压力最大的部位是髋、踝侧面。应在髋、踝处加垫子保护皮肤,同时在两膝间夹个枕垫。在侧卧位如果没有加保护,皮肤颜色改变,就应该改为坐位或仰睡或睡在另外一侧。这可防止皮肤进—步受损害。侧卧位时要如下活动(图8):①先要稍微向前附身。②然后再稍稍向背侧转身。⑦在背后放些枕、垫,让病人能靠在垫子上④侧卧位时要经常活动手臂和腿。92. 趴着睡时要做什么运动当一个人趴着唾时,压力最大处是膝前面,所以应该用垫子保护膝前皮肤,也可用一布卷垫在膝上方。如果趴着唾时没有用垫子,不久就会看到膝前皮肤变色,变暗红,说明这个部位压力过大.就要改成仰着唾或侧身睡。趴着睡时要做的运动(图9):①趴着唾时要用手臂撑着上身抬起,然后放下。②要试着向一侧转身,再做另一侧。93. 坐位时应注意什么坐位时压力最大的部位足坐骨结节部,在臀部下面应该放坐垫保护皮肤。如果坐位没有使用保护皮肤的办法.臀部皮肤可能变成暗红色,表示压力过大.应该改换成趴着睡或侧着睡,防止皮肤进一步受损伤。坐位时应该做的运动;①坐位时身体应经常靠向左右两边。②还应当向前向后俯仰。②还要试着用手撑椅把,将身体撑起来,让臀部离开坐位。④在坐位时还要变换手臂和腿的位置。94. 什么是防压垫,其作用是什么防压垫分床垫、坐垫、鞋垫、局部小垫圈四冲。从制作材料上又分有空气垫、水垫、海绵垫、气圈、棉垫等。其作用是通过柔软有弹性物质使人体与硬接触面增加,单位面积压强减少,使人体重量不过分集中于骨突出部分,以达到防压目的。使用防压垫是预防褥疮的重要措施,结合防压训练可以有效预防褥疮的发生。截瘫病人要做到,无论坐在哪里,无论睡在什么地力,都要加垫,做到身不离垫,切忌直接坐在硬椅或睡在硬床上。夏季不能睡在席子上。95. 海绵垫有什么特点,使用时应注意什么海绵垫价格便宜,制作方便、是防压的首选材料。一般可选用厚10一15厘米的橡胶海绵.制成床垫、轮椅垫和椅垫。橡胶海绵质地紧密,弹性好,软硬适中,防压效果好。海绵垫还可在中间开洞挖空,使骨突部位或已患褥疮部位悬空。海绵垫要上衬干净平整柔软之布,皮肤上要经常抹滑石粉;注意保持干燥.尿湿后要及时晒干或烘干。96. 气垫床和充水床垫有什么特点由中日合资上海三和医疗器械厂生产的三马牌喷气式医疗气垫,表面有许多微孔,能喷出少量空气,保持病人皮肤干燥。气垫由气泵充气后,柔软地支撑着病人身体,因而分散身体重量对局部的压迫。应用充水垫可使受压部位低于毛细血管“关闭”压。病人的体重定量分布于较大表面的悬浮装置上,这就降低了骨突出部分的受压。但充水垫浮动太大,病人有睡不稳的感觉,而且价格也较贵,搬动也很因难,实际上使用较少。97. 程控按摩垫有什么特点上述水床或气垫是由一个水室或气室进行充水、充气而成.其不足之处是人睡在上面身体受压点不能自动移位,由于病人不能变换体怔,仍存在某些部位持续受压的危险,仍需翻身。而这种浮动的床垫翻身就较困难,因而也有不理想之处。程控按摩垫由24个独立气室组成,由程控装置控制气泵对各气室按顺序放气和充气.从而使床垫对身体不同部位的压力周期性的变动,大大改善受压部位的血液循环。睡在这种床垫上身体不动,而床垫各部位周期性起伏波动,实际上起列身体体位在经常变动的作用,同时也起到按摩作用。气垫同时放出微气流,保持皮肤的下燥和清洁。这是一种员为理想的床垫。睡在这种床垫上翻身时间可延长到8—10小时。98. 防压鞋垫是什么,哪些病人需配用在鞋底加2—3厘米厚的海绵鞋垫可起防压作用。这种鞋垫需与病理鞋配合使用。因为一般鞋加上2—3厘米的鞋垫,脚无法穿进。因此要特制高帮的皮鞋。如足有畸形或缺损,海绵垫根据脚型制作,使足底负重面平均,变点为面,以减少足底某处的集中压力。如马蹄内翻足时,穿的皮鞋可同时制成矫形鞋。对于不全瘫痪可以行走的病人,同时伴有足底感觉障碍和足部畸形的病人,可配用防压鞋垫和病理皮鞋。99. 小垫圈有什么作用长期卧床病人或是脊椎外伤初期,在病人的内外踝、足跟、肘部、髌前、枕部加小垫圈可防止这些骨突部位组织压迫环死。特别是对于瘦弱病人更有作用。垫圈可用棉花纱布或海绵自制。100. 气圈可否用来防压气圈曾被广泛用于卧床病人防压,但气圈若充气过量,表面硬度仍很强,对皮肤压力仍较大。若充气不足,又起不到衬垫作用。因此气圈不是一种理想的防压器具。对于有感觉障碍的瘫痪病人来说,还是选用厚海绵垫为宜。101. 预防褥疮除防压外还应注意什么保持皮肤的清洁、干燥,粪便污染后要反时清洗干净。臀、背、骶等部位皮肤要经常用乙醇按摩,然后撒上滑石粉。保护好皮肤不要碰伤、烫伤。不要过多食辣椒等刺激性食物、保持大便通畅,经常服用清火解毒食品(如西瓜、萝卜等),避免皮肤炎症、湿疹发生及防止疖、痈等软组织感染。有痔疮的要及时治疗,防止肛裂、肛瘘而继发感染并发褥疮。痉孪性瘫痪病人要控制痉挛,注意保护痉孪部位皮肤防止因牵拉磨擦造成损害。经常服用些神经营养药物和促进微循环的药物.如呋喃硫胺.中药黄芪、丹参、川穹等,也有一定作用。102. 为什么要自我天天检查褥疮出现是有一个过程的,开始时是皮下浅表组织受损,发现发红等异常状况,如果是无感觉障碍者就无法及时发现,这就要天天检查,用眼去发现早期间题。检查方法可用镜子查看骶部、坐骨结节部、大粗隆部、足底等部位皮肤颜色有无异常。皮温是否正常。若发现皮肤发红、发白、皮温升高、皮肤发硬等情况,立即解压治疗,很快就能好转、这就防止了褥疮的发生。这里变强调一下,早期发现很快能控制、治愈,解压休息几天就好了。而一旦溃破就会很麻烦。因此有感觉障碍的病人一定要认识早期发现、早期治疗的重要性,做到天天检查,养成习惯。如果坚持做到天天检查,就能做到预防持疮的发生。103. 预防褥疮的前景是什么褥疮在30年前几乎也属于不治之症.不少截瘫者都是因并发褥疮导致败血症。低蛋白症而死去。随着医疗科学技术的进步和康复器材的发展.今天褥疮已属可防可治的病了。褥疮的发生率已大大下降。带血管蒂皮瓣、肌皮瓣移植修复褥疮手术开始应用临床后,为快速、高效治疗巨大褥疮找到厂理想的方法。国外新型封闭性、亲水性敷料出现为非手术治疗和护理褥疮缩短了疗程带来了方便。各种新型材料制成的防压垫有效地预防了褥疮的发生。更为可喜的是感觉功能重建手术的探索成功,为从根本上防止褥疮发生带来了新的希望。相信今后会有更多、更有效的防治方法出现,基本上杜绝褥疮发生的日子不会很远。每一个易发褥疮的病人要充满信心,看到光明、积极防治,实现康复,提高生活质量。 来源:上海长征医院 侯春林 老师主编的《褥疮治疗和预防》
KD 患儿的预防接种存在两个重要问题,其一, IVIG阻滞活的病毒疫苗复制及后天获得性免疫建立,因此预防接种至少延迟到应用IVIG后3 个月;其二,KD 恢复期儿童在接种活的或其他疫苗后的安全性问题。一些自身免疫性疾病包括系统性血管炎,在应用活的或死的疫苗后病情可能会突然恶化,因此KD 后全部预防接种推迟至少3 个月。AHA 建议非肠道的活病毒疫苗预防接种(麻疹、腮腺炎和风疹) 应在IVIG后延迟至少5 个月,因为被动免疫抗体可能干扰免疫制剂免疫功能。但麻疹爆发期间,对于以前没有进行被动免疫的儿童,应早期谨慎应用麻疹疫苗,并且以后应复种疫苗。儿童时期不应中断其他预防接种,为减少长期应用ASA 患儿Reye′s 综合征发生,建议接种流感疫苗。
随着川崎病研究的不断深入,对川崎病心脏后遗症的问题有了进一步的认识。急性期不留有后遗症或出现一过性的冠状动脉扩张而恢复期无新的病变发生者,预后良好。急性期若出现中等度以上的冠状动脉瘤,可根据动脉瘤的大小、形态、存在的部位推测是否有演变为闭塞性病变的危险。这种方法目前已得到一致的公认。基于这些方面的认识,川崎病的规范随访工作对临床医师而言尤为重要。本方案参考2004年日本小儿科学会和美国心脏病学会制订的川崎病管理标准,通过对学龄前儿童及年长儿的病程观察,包括运动管理标准,探讨符合中国国情的川崎病规范随访方案。上海市儿童医院心脏内科沈捷一、无冠状动脉瘤 发病1个月以内的急性期超声心动图检查未见冠状动脉扩张性病变;仅冠状动脉壁回声增强无意义;急性期症状迁延超过2周以上者待急性期症状消失2周后做超声心动图检查为依据。1.治疗:急性期症状消失后,阿斯匹林维持量3~5 mg/(kg·d)应用至3个月。2.随访:分别于发病1个月、2个月、3个月、6个月、1年及发病后5年内每年各随访复查1次,检查内容包括心脏超声、心电图、血小板,必要时复查血沉。3.运动限制:不必要。二、一过性冠状动脉扩张病变 发病1个月内曾出现过冠状动脉扩张,1个月时已恢复正常者。1.治疗:与无冠状动脉扩张者相同,阿斯匹林维持量应用至3个月。2。随访:分别于发病1个月、2个月、3个月、6个月、1年及发病后5年内每年各随访复查1次,检查内容包括心脏超声、心电图、血小板。3.运动限制:不必要。三、冠状动脉轻度扩张 发病1个月内冠状动脉内径在4 mm以下的局限性扩张;5岁以上的年长儿小于周边冠状动脉内径的1.5倍。1.治疗:建议应用阿斯匹林维持量治疗直至冠状动脉病变恢复正常后3个月。2.随访:急性期适时进行超声心动图检查,发病1个月、2个月、3个月、6个月、1年及发病后5年内每年各复查1次心脏超声、心电图。必要时可在发病1年内进行选择性冠状动脉造影。3.运动限制:随访期内适当限制强体力活动。四、中等大小冠状动脉瘤 发病1个月内出现冠状动脉瘤内径>4 mm,<8 mm;5岁以上的年长儿为周边冠状动脉内径的1.5至4倍。1.治疗:建议持续应用抗血栓疗法。2.随访:急性期适时进行超声心动图检查,发病1个月、2个月、3个月、6个月、1年及发病后5年内每半年各复查1次心脏超声、心电图。根据病情进行心肌灌注同位素检查和选择性冠状动脉造影。对于左冠状动脉主干发出的前降支有瘤样扩张及串样瘤,要慎重观察。3.运动限制:禁止进行剧烈运动。五、冠状动脉巨大的动脉瘤 发病1个月冠状动脉瘤内径超过8 mm,5岁以上的年长儿大于周边冠状动脉内径的4倍。1.治疗:从动脉瘤内的血栓形成到心肌梗塞最容易发生的3个月危险期,必须持续给予抗血栓疗法并进行严密观察。2.随访:急性期及危险期有必要应用超声心动图观察是否存在瘤内血栓以及心电图确定心肌缺血情况。随访半年至1年时根据临床症状、心电图、超声心动图、心肌灌注同位素检查提示有缺血征象者可进行选择性冠状动脉造影。出院后在药物治疗期间每月定期随访复查1次,病情稳定后可改为每3个月随访1次。3.运动限制:禁止任何运动。六、冠状动脉狭窄性病变及心肌缺血病变者 基本参照巨大冠状动脉瘤的方案,但要更加慎重对待,治疗、随访可一直延伸至病情稳定以后。七、其他1.冠状动脉以外的血管病变:若伴有冠状动脉病变,并以此病变程度为判断基准,进行相应的治疗、随访及运动限制。2.急性期瓣膜病变:急性期后出现主动脉瓣和二尖瓣关闭不全者,根据严重程度进行管理;出现一过性心包炎(心包积液)、三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全时应注重一过性冠状动脉病变,并以此为判断基准进行随访。3.罕见心肌损害引起的扩张性心肌病样表现者:根据心功能受影响的严重程度,由心内科医师决定其管理标准。
川崎病(Kawasaki disease ,KD)是一种至今病因尚未明了的急性发热性疾病,自1967年由日本的川崎富作首次报告以来,世界各地均有报道。该病是一种儿童急性自限性疾病,其基本病理改变为全身性血管炎,主要侵犯大、中血管,冠状动脉血管病变是其严重的并发症,发生率达20~25%,其中尤以冠脉瘤和冠脉狭窄最为严重,可导致缺血性心脏病,心肌梗死和猝死,川崎病已取代风湿热成为儿童获得性心血管病的主要病因。其病因及发病机制至今未明。但经过30多年来的努力,对川崎病研究有了进一步的认识,在治疗上也取得了一定的进展。本文对近年来在川崎病治疗方面的进展作一综述。1 急性期KD的治疗目的是控制全身非特异性血管炎症,防止冠状动脉瘤(CAA)形成及血栓性阻塞1.1 阿斯匹林(ASA)阿斯匹林具有解热,镇痛,抗炎的作用。其作用机制是:通过抑制环氧酶(COX)的活性,减少前列腺素(PG)和血栓素的形成,从而减轻炎症反应,抑制血小板凝集和血栓形成。ASA现为KD基础治疗的首选药物,但其在急性期的用量仍有争议。由于在疾病的急性期,ASA的吸收率减少而清除率增加,美国人通常给予ASA 80—100mg/(kg.d),分4次服用,另一种用法为30--50 mg/(kg.d),经多中心研究同样有效,各研究机构使用大剂量ASA的时限也不同,许多中心在儿童退热后48—72h后即降低ASA剂量,而其他医生则直到病程的第14天且退热48—72h后才终止 大剂量ASA的使用。而改为低剂量ASA 3--5mg/(kg。d),治疗,如无冠状动脉异常,低剂量ASA的使用应持续至病程6—8周,若并发冠状动脉异常,ASA可能无限期的使用。1.2 静脉用丙种球蛋白(IVIG)IVIG的早期应用使得KD急性期冠状动脉瘤的发生率由20%—40%下降为10%以下。IVIG预防冠状动脉瘤的机制还不清楚,可能的作用为:1、大剂量IVIG对免疫的负反馈调节,使CD8+细胞增多,被活化的CD4+细胞减少,从而减少IgG的合成,2、封闭血小板表面的Fc受体,阻止血小板粘附,聚集,预防血栓;3、封闭血管内皮细胞的Fc受体,从而阻断免疫炎症反应,防止冠脉损伤;4、可能通过某种特异性抗体作用于一些目前尚不清楚的致病菌或毒素等外源性抗原;5、抑制血小板源生长因子。(1)单剂疗法:丙种球蛋白2g/kg 10—12h内静脉输入;(2)5天疗法:丙种球蛋白400mg/kg.d,2—3h 内静脉输入;丙种球蛋白1g/kg 4—6h内静脉输入;多篇论文提到优选IVIG剂量问题。多项随机对照试验研究的Meta分析显示:单剂2g/kg IVIG预防冠状动脉病变效果明显优于400mg/kg.d,连用5天,冠状动脉异常发生率的降低依赖IVIG的剂量。高剂量IVIG组的发热期明显缩短,且不良反应各组之间无显著统计学意义。部分资料报道[],IVIG单剂1g/kg与单剂2g/kg疗效无显著差异。但目前推荐的治疗方案为:IVIG 2g/kg。1.3 皮质激素 与其他血管炎性疾病不同,皮质激素在KD中的应用仍有争议。在Furusho等于1984年首次报道IVIG治疗有效之前很久,糖皮质激素就已应用于川崎病的治疗,早期研究提示激素作为川崎病的初始治疗会增加冠状动脉异常的发生率,最近一项荟萃分析系统评价了糖皮质激素+标准治疗(阿斯匹林加或不加丙种球蛋白)的病人,比仅仅接受标准治疗的病人冠状动脉瘤的发生率显著降低,然而,该荟萃分析所纳入的八项研究,其设计多不尽合理,缺乏随机化及盲法的采用,并且当时多数研究的所谓“标准治疗”与现在的标准治疗相去甚远,因此,仍需作更多的多中心大样本随机对照试验研究以验证其疗效。目前多不主张使用于病程早期。2 耐IVIG KD的治疗耐IVIG KD者是指KD发病3-9d内,大剂量IVIG治疗后发热(>38.5C)持续48h以上和CRP等检查未改善者。报道大约11。6%的KD患者对单剂(2g/kg)不反应,对IVIG不反应的危险因素为贫血(Hb<100g/L),白细胞计数增高(75%),血浆白蛋白降低,而与年龄,性别,IVIG治疗开始的时间及血沉无明显关系,2.1 IVIG对IVIG不反应者重复使用IVIG,绝大多数专家推荐给予IVIG(2g/kg)再治疗。IVIG的剂量—反应效应是该法的理论基础。2.2皮质激素在KD的治疗中,糖皮质激素被用作对初始治疗无反映的治疗,激素用于川崎病的初始治疗,以及初始治疗无反应的治疗,均显示出其退热作用,不过激素对于冠状动脉异常的效应尚不明确,多数作者建议激素治疗应限制在≥2剂IVIG仍未能缓解发热及急性炎症的患者。最常用治疗方法为静脉注射甲基强的松龙30mg/kg冲击疗法,在2—3h内给予,1次/d,持续1—3d。2.5 其他治疗乌司他丁(Ulinastatin,UTI)是一种人胰岛素抑制剂,从人类尿液中提取,已在日本用于急性KD的辅助治疗。UTI是一种对多种酶,如胰蛋白酶,糜胰蛋白酶,弹性蛋白酶,等起作用的多价酶抑制剂,临床研究提示UTI是一种内源性的抗紧张物质,而且也是一种多形核白细胞(PMN)抑制剂和自由基清除剂及抗内源性休克作用的药物。根据UTI的药理作用,在川崎病早期应用UTI能阻断PMN的致病途径,抑制PMN对纤维蛋白和弹性蛋白的破坏,起到预防动脉瘤及冠状动脉狭窄的形成等并发症,并能减少IVIG[],这种分子量67kD的糖蛋白在信使RNA水平抑制中性粒细胞弹性蛋白酶及前列腺素H2 合成酶,被认为对IVIG抵抗患者有效。但其有效性未能得到证明。抗细胞因子疗法血浆置换 据报道为一项对IVIG抵抗患者的有效治疗。且能降低冠状动脉瘤的发生率,需注意的是该报道没有采用随机化分配治疗,也没有提供各治疗组之间可比性的更多细节。由于其本身的风险,一般不推荐该疗法。已酮可可碱(pentoxifyllin,PTX)可抑制TNF—αRNA的转录。日本山口大学采用PTX+IVIG对43例川崎病患儿进行了多中心,前瞻,随机临床试验。A组病人仅用IVIG200mg/kg+ASA每日30 mg/kg连用5日,B组为IVIG200mg/kg+ASA(剂量同A组)+ PTX每日20 mg/kg口服,30日。结果B组无冠状动脉损害,而A组14%病人发生冠状动脉损害,提示PTX能迅速降低TNFa水平,减少冠状动脉的损害。英利昔单抗(Infliximab) 是一种人TNF-a单克隆抗体,可能在难治性川崎病的治疗上发挥一定作用。已被试验用于初始IVIG治疗后未能退热儿童的治疗。尽管其降低冠状动脉瘤发生率的有效性未能得到证明,仍可考虑对于荟萃及激素抵抗的患者应用Infliximab或其他针对TNF-a的药物进行治疗。MTX 免疫抑制剂,3川崎病冠脉病变的治疗川崎病冠脉瘤病变的危险因素包括:男性,年龄<1岁或≥9岁,高热(>39.50C)和发热持续时间长(>10天),以及因未能早期诊断而在起病10天后才开始应用IVIG治疗者。KD的CAL有3种形式:(1)冠脉动脉开口处扩大,(2)CAA(3)冠脉动脉狭窄。KD患者冠状动脉疾病的处理取决于冠状动脉受累的严重程度及受累范围。包括抗血小板治疗:ASA,加或不加潘生丁或氯吡格雷;抗凝治疗:华法令或低分子肝素;以及抗凝及抗血小板联合治疗:通常为华法令+ ASA。3.1 冠状动脉瘤的抗凝治疗冠状动脉瘤内血液滞留,易形成血栓性栓塞,故对冠状动脉瘤患儿需要进行长期抗凝治疗,以防止冠状动脉瘤内血栓形成。近年,许多文献报道,对此类患儿在服用小剂量ASA的基础上加用华法令[0.1mg/(kg.d)]可能会达到更好的抗凝效果,二者联用是安全有效的,双密达莫单用疗效不佳。一些新的抗血小板药物用于川崎病合并冠状动脉瘤的抗凝治疗,如噻氯匹定(抵克力得)及氯吡格雷。二者除有抗血小板活性外,还有纤溶及溶栓作用,氯吡格雷相对副作用小。有报道,推荐可与ASA合用,但目前尚无最佳剂量的报道,推荐剂量为1mg/kg。3.2溶栓治疗 心肌梗死是川崎病冠脉动脉病变患者首要的死亡原因,故对血栓栓塞发生心肌梗死者还要进行溶栓治疗,链激酶,尿激酶及组织型纤溶酶原激活剂(r-PA),Abciximab静脉溶栓治疗均有报道[],溶栓治疗适用于起病6h以内的心肌梗死,6d以后难于达到理想的效果。阿昔单抗(Abciximab) 是一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂,已经用于巨大冠状动脉瘤的川崎病患者的急性或亚急性期治疗[],接受Abciximab+标准治疗的患者,与仅接受标准治疗的历史对照相比,在冠状动脉瘤的最大直径方面回缩更多,提示Abciximab可能促进血管重构,仍需作更多的前瞻性对照试验,但巨大冠状动脉瘤患者在急性期或亚急性期,可考虑Abciximab治疗。美国心脏病协会川崎病诊断治疗指南的推荐剂量为:静脉推注0.25mg/kg静脉滴注0.125μg/(kg。min),维持12h。目前尚无川崎病溶栓治疗的相关实验证实此类药物应用的最佳剂量和期限,且溶栓后复发率仍较高。3.3 经导管介入治疗 在川崎病发病形成冠脉瘤至进行CABG手术的时间间隔里,冠脉狭窄的治疗可以用经皮腔内冠状动脉球囊扩张术(PTCA),冠状动脉内支架植入术,旋切(PTCRA)和经皮腔内冠状动脉血运重建术(PTCR)代替,PTCA适用于单条动脉局限性狭窄75%以上,无管壁钙化及心肌梗死表现者(心肌梗死时采用急性溶栓治疗和急症CABG术)。但在冠脉过于狭窄,程度达90%以上时,PTCA导管不容易进入狭窄部位,而且操作对患者的危险性增加,另外,当血管内膜增厚伴有钙化时,血管壁变硬,PTCA球囊扩张的效果也不好,一般来说,川崎病从发病到冠脉内膜增厚并有钙化大约需要6年时间,因此在6—8岁的川崎病患儿PTCA效果还是令人满意的,但PTCA成功的最大障碍是冠脉壁顺应性的降低,如冠脉壁的钙化,另外,PTCA复发率很高,约为25%,其原因与球囊扩张不充分或扩张后冠脉壁内膜增生有关。支架植入的优点是术后能保持较高的血管通畅率,特别是针对狭窄区域较长的患者,并对新冠脉瘤的发生有一定的抑制作用。但支架不适合于年龄小的儿童,日本学者Akagi总结了川崎病合并冠脉狭窄患儿经导管介入治疗的指征:出现心肌缺血症状患儿,虽临床无心肌缺血症状,但左冠状动脉前降支狭窄病变致75%或以上管腔闭塞者,严重左室功能不全者。对多发多支血管病变或狭长的冠状动脉节段性狭窄者不宜进行进行经导管介入治疗。3.4 川崎病巨大冠脉瘤的治疗 目前成人巨大冠脉瘤的治疗可选择的方法很多,外科手术的方法有CABG(瘤体近端或远端结扎),瘤体切除后端端吻合,大隐静脉翻转置入瘤体并与瘤体边缘吻合等,介入治疗的方法有弹簧栓子置入瘤体,大隐静脉覆盖支架置入等,但这些方法在儿童川崎病巨大冠脉瘤(冠脉内径>8mm)的治疗中尚未见报道。对川崎病冠脉瘤和冠脉狭窄治疗的标准方法是冠脉旁路移植术(CABG),即冠脉搭桥术。冠脉搭桥术适应征[]:有缺血症状者,无缺血症状但运动试验存在可逆性缺血者,无缺血但≥75%左前降支狭窄者,严重左室功能不全者。CABG的远期疗效与手术施行时患儿的年龄及血管桥的材料有关。有报道CABG对大龄儿童来说,远期通畅率尚满意,但对于年幼儿童,特别是小于8岁的儿童,再狭窄率很高,Yoshikawa Y等随访了100例CABG术后患儿,:统计出术后1年,5年,10年动脉桥的通畅率分别为 ,静脉桥的通畅率分别为 ,其中9岁以下组CABG术后10年静脉桥的通畅率为 ,显著低于动脉桥,5岁以下组CABG术后10年静脉桥的通畅率更低,而大于10岁儿童的CABG术后10年静脉桥的通畅率为 ,而动脉桥的通畅率为 ,所以现在主张除非川崎病冠脉狭窄程度过重,(接近闭塞)或急性心肌梗死发作,CABG术应尽量延迟至13岁左右进行。3.5心脏移植 移植指征为:严重心功能不全,冠状动脉多处重度狭窄,搭桥手术失败的病人[];严重室性心律失常,均应考虑施行心脏移植术。据英,美国立移植注册单位报道全世界共有8例川崎病患儿因严重的冠状动脉狭窄,冠状动脉瘤,重症不可逆性心功能不全,而进行心脏移植,其中英国3例,美国5例,其中6例存活,2例死亡。研究认为心脏移植是治疗因川崎病导致严重的心脏局部缺血的一种有效方法[]。4 川崎病的预后影响KD的预后为冠脉是否受累。川崎病患儿冠脉受累的比例约为15%--25%,急性期的冠脉瘤50%--60%在2年内可逐渐消退,约5%川崎病发展为冠脉狭窄所致的缺血性心脏病,2%发展为心肌梗死,病死率约为1%。川崎病是儿童获得性心血管病的重要病因,并对患儿的远期生存质量发生影响,因此,儿科医师不但应对其早期诊断和早期干预治疗高度重视,还应重视远期密切随访,对远期并发症的预防及治疗进行研究。
不典型川崎病的诊断问题KD 是一种以全身非特异性血管炎为主要病理改变的急性发热性出疹性疾病。近年来国内外报告的病例有逐年增加趋势,同时也发现部分病例不完全符合 KD的诊断标准,而只有其中的几项,故提出了不典型或不完全KD (Atypicalor incomplete KD) 的概念。在国外不典型或不完全 KD基本通用。过去国内有人称之为非典型KD,国内学者晚近多认为称不完全KD比称不典型 KD更为确切或恰当 。不完全 KD的发生率约在 10%~36%之间 ,日本最近一份研究报告显示不完全 KD占13.8%,国内有2 份样本较大的报告不完全KD分 别为 19.4% 和17.8% 。了解和掌握不完全或不典型 KD的临床表现和诊断要点,对于在 K诊治过程中尽可能减少或避免漏诊、误诊或延误诊断,以便及时用药治疗,减少心血管等并发症、改善其预后均有重要的临床意义。不完全或不典型 KD的定义所谓不完全或不典型 KD,是与典型 KD病例比较相对而言,指不足 KD 6项主要临床表现中的5项,而只有其中3~4项的病例,也就是尚未达到典型KD的诊断标准,临床表现不全但已除外其他疾病的病例。在不完全或不典型KD病例中,最常见的表现是发热,病程多≥5d,极少数病例也有不发热者。其他5项临床表现的出现率都较典型 KD为低,其中较为常见的表现是双结膜充血和口唇干红皲裂,而颈淋巴结肿大及手足硬肿、指趾端膜样脱皮出现率相对较低。多形性皮疹也不多见,有时呈一过性,存在时间较短,来诊时可能已消退,因此要详细询问病史。上述表现在不同的病例以不同的组合存在。另外,这些表现在一个患儿并非同时出现,来诊时可能只有部分表现 ,在治疗观察中又出现其他症状和体征。不完全或不典型 KD是指自始至终包括亚急性期后主要临床表现都不足5项者。不完全或不典型 KD的诊断如前所述,不完全或不典型KD患儿只具有 KD主要临床表现中的几项,不符合典型 KD的诊断标准,因此确立KD诊断存在一定的困难。根据国内外文献报告并结合多年临床实际工作的经验,认为在诊断不完全或不典型 KD时,值得注意几个问题:①某些临床表现有助于不完全或不典型KD的诊断。近年来一些临床观察表明在KD急性期,部分患儿有报告占50%左右可出现肛周甚至会阴部皮肤潮红、继之脱屑,此征比较有特异性,有助于KD的早期诊断;也有不少报告指出部分 KD患儿于原接种卡介苗瘢痕处再现红斑,这种征象多见于婴幼儿 ,对诊断 KD也有较大的参考价值;病后7~15d指趾末端甲床移行处开始膜样脱皮是KD的比较特征性所见,平均发生率为 50%左右,对疑似不完全或不典型 KD的患儿,应进行动态观察,追踪发病经过,一旦出现指趾末端膜样脱皮则有助于KD的回顾性诊断。②对疑似不完全或不典型KD病例应常规做心脏超声检查。部分 KD患儿可发生心血管损害。心脏超声检查可发现冠状动脉扩张或动脉瘤、冠状动脉回声增强、冠状动脉管腔不规则、二尖瓣反流和心包积液等。有许多研究报显示典型KD和不完全或不典型KD其冠状动脉病(CAL )发生率无显著差异,也有报告不完全或不典型患儿CAL发生率甚至高于典型 KD。在临床上当遇到疑不完全或不典型KD患儿时,应及时做心脏超声检查,必时可多次复查,若发现有CAL则有助于不完全或不典KD的诊断,目前多主张把发现 CAL作为不完全或不典KD的重要诊断依据之一。因此 ,常规心脏超声检查对完全或不典型 KD病例的诊断尤为重要。但同时应该强心脏超声检查结果正常也不能完全除外KD的诊断,因并不是所有的 KD病例都出现心血管损害。③重视某些实验室指标的变化对不完全或不典型 KD的诊断价值。近年来一些研究结果表明,典型KD和不完全或不典型KD实验室指标的变化基本上是相同的。尽管KD时一些实验室指标的变化并无特异性,也可见于其他疾病时,但还是有较大的参考意义,特别是当不完全具备KD主要临床表现时,实验室某些指标的化验结果对判断是否为不完全或不典型 KD更有协助诊断的价值。在多项实验室指标中,全身炎症指标如 C-反应蛋白(CRP)和红细胞沉降率(ESR)意义较大。目前国内外学者多认为若CRP≥30mg/L和 或ESR >40mm/h,结合临床应考虑不完全或不典型 KD的诊断。其他支持不完全或不典型 KD诊断的实验室指标还有:病程 7d后血小板≥450×109 /L、血浆白蛋白 ≤30g/L、贫血、血常规 WBC≥15×10 9/L、谷丙转氨酶升高、尿白细胞≥10/HP,如同时具备上述实验室指标中3个以上,对诊断不完全或不典型 KD则更有意义。④在诊断为不完全或不典型KD之前应除外其他类似的疾病。由于缺乏特异性诊断指标,目前KD的诊断基本上属于临床诊断,尚无诊断的金标准,因此在确诊前应进行排他性诊断,尤其对不完全或不典型KD来说,排除其他类似疾病更是一个关键的诊断步骤。KD是一种急性发热性出疹性疾病。在儿科临床上有不少疾病都可出现发热、皮疹、颈淋巴结肿大等症状,如猩红热、麻疹、EB病毒感染、腺病毒感染、肺炎支原体感染、幼年类风湿关节炎(全身型)、药物过敏综合征等。在遇到具体病例时应认真进行鉴别,但有时是很困难的,甚至可发生误诊。有时需通过动态观察和全面检查才能最后确诊。新近美国心脏病协会的专家提出一项新的指导性规则,用来帮助临床医师诊断不完全性川崎病:患儿不明原因发热≥5d,仅符合2或3条川崎病主要临床特征,应警惕不完全性川崎病可能。首先观察CRP和ESR变化,如果CRP>30mg/L、ESR≥40 mm/h,再加上3项以上的其他实验室指标(如上述)符合川崎病特点,即可拟诊不完全性川崎病,需做超声心动图检查,并给予ⅣIG治疗。如果其他实验室指标<3项符合,首先行超声心动图检查。超声心动图显示冠脉有病变则拟诊为不完全性川崎病,给予ⅣIG治疗。超声心动图未显示冠脉病变且仍发热,重复超声心动图检查。如果自行退热,KD的可能性不大。如果实验室检查CRP<30 mg/L、ESR<40 mm/h,应临床密切观察,每天检测CRP变化。如果退热后指趾端出现典型脱皮,临床即拟诊为不完全性川崎病,应行超声心动图检查判断有无冠脉扩张。如果热退后无典型指趾端脱皮,则可排除川崎病。对那些不明原因发热5d以上,并伴有川崎病主要临床表现中任何一项的儿童,均需与川崎病进行鉴别诊断。